Cовременная терапия кислотозависимых заболеваний и роль антацидных препаратов в её составе

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Cовременная терапия кислотозависимых заболеваний и роль антацидных препаратов в её составе

 4059

Cовременная терапия кислотозависимых заболеваний и роль антацидных препаратов в её составе

А.А. САМСОНОВ, д.м.н., профессор, Ю.А. ЛЕЖНЕВА, Е.Е. ПАВЛЕЕВА, к.м.н., Московский государственный медико-стоматологический университет

В терапии кислотозависимых заболеваний наравне с ингибиторами протонной помпы важную роль играют антацидные препараты. Среди наиболее распространенных антацидов, высокую эффективность показывают препараты серии Алмагель®. Их применение обеспечивает быстрое купирование симптомов заболевания, ускорение заживления дефектов слизистой ЖКТ и улучшение качества жизни пациентов.


На сегодняшний день одним из актуальных вопросов в гастроэнтерологии является лечение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в патогенезе которых решающую роль имеет агрессивное воздействие желудочной соляной кислоты. К кислотозависимой патологии относится большой перечень заболеваний, он включает в себя эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит, гастропатии вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии), функциональная диспепсия и др. [3, 11]. Однако следует отметить, что в настоящее время, в лидеры по распространенности среди населения, вышла гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), в том числе ее неэрозивная форма [1, 3, 4, 5].

В отдельных регионах России частота ГЭРБ среди взрослого населения достигает 23,6%, при этом у 35% из них имеется эрозивное поражение слизистой пищевода тяжелой стадии [6]. Немного уступает по частоте встречаемости язвенная болезнь желудка (ЯБК) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), в нашей стране заболеваемость язвенной болезнью держится на уровне 7--10% [2] . Так же, в последние годы отмечается значительное увеличение приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и, как следствие, рост НПВП-гастропатии. По данным ряда авторов, геморрагии и эрозии слизистой ЖКТ развиваются у 50%, а язвенные дефекты верхних отделов ЖКТ у 20--25% пациентов, длительно принимающих НПВП [8, 9].

Ведущим фактором в развитии кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) является дисбаланс: снижение защитных механизмов слизистой оболочки ЖКТ и преобладание так называемых факторов «агрессии». К факторам агрессии в первую очередь относят: гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, лекарственные препараты, H.pylori. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ возникает в результате:

- снижения выработки и/или нарушение состава желудочной слизи (при злоупотреблении алкоголем);
- уменьшения секреции бикарбонатов (хронический панкреатит);
- уменьшения количества простагландинов в слизистой желудка (при применении НПВП) и пр. [8]

Механизмы развития того или иного кислотозависимого заболевания, наряду с общими патогенетическими моментами и ассоциацией с кислото-пептической агрессией желудочного сока, имеют целый ряд существенных особенностей, которые и определяют характер и тип поражения.

Клинические проявления кислотозависимых заболеваний имеют широкий спектр. Пациенты с нарушением функции верхнего отдела ЖКТ могут испытывать боль в эпигастрии, изжогу, отрыжку, тяжесть после приема пищи, тошноту и др, что существенно снижает качество жизни пациентов и обуславливает высокую обращаемость за квалифицированной медицинской помощью.

Определяющее значение в терапии кислотозависимых заболеваний имеет эффективное противодействие патологическому кислотному фактору. В настоящее время имеется целый спектр современных лекарственных препаратов, которые эффективно устраняют клинические проявления и добиваются быстрого улучшения эндоскопической картины.

Базисной терапией кислотозависимой патологии является применение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Это в первую очередь связано с тем, что по антисекреторной активности ИПП значительно превосходят другие препараты. ИПП воздействуя непосредственно на протонную помпу париетальной клетки желудка, ингибирует её активацию, тем самым обеспечивая антисекреторный эффект и поддерживая оптимальный уровень рН желудка в течение большого отрезка времени. Однако в длительном применении ИПП есть риски:

- развитие гипергастринемии;
- прогрессирование атрофического гастрита (при наличии инфекции H.pylori);
- увеличение риска развития рака желудка за счет повышения концентраций N-нитрозамина в желудке бактериями при ахлоргидрии;
- снижение всасывания витамина В12 и железа;
- развитие межлекарственных взаимодействий.

Стоит отметить и низкую эффективность пероральных ИПП при острых состояниях, когда требуется «скорая антикислотная помощь», а так же при назначении так называемой «терапии по требованию». Это связано с наличием у ИПП латентного периода действия [6].

Не стоит забывать и о блокаторах Н2-гистаминовых рецепторов, которые начали широко применять в нашей стране в середине 70-х годов. Механизм их антисекреторного действия заключается в конкурентном блокировании Н2-гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка и подавлении выработки соляной кислоты. Помимо антисекреторной активности, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой, то есть стимулируют факторы «защиты». Среди побочных действий отмечается диспепсические расстройства и аллергические реакции, а при длительном применении возможно развитие гипергастринемии с последующим развитием гиперплазии энтерохромафинных клеток слизистой желудка. Однако по антисекреторной активности блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов уступают ИПП почти в 10 раз, что и обуславливает более редкое применение препаратов этой группы в терапии кислотозависимых заболеваний в настоящее время.

Несмотря на наличие в арсенале врачей препаратов, которые непосредственно снижают выработку соляной кислоты и, тем самым, воздействуют на основной механизм развития кислотозависимых заболеваний, в настоящее время по-прежнему широко применяются и антацидные препараты. Данные средства, не влияя на кислотопродуцирующую функцию желудка, эффективно нейтрализуют соляную кислоту и активность пепсина, что делает их адекватными аддъювантными средствами для лечения КЗЗ. Антацидные препараты эффективно и быстро купируют болевой синдром и диспепсические расстройства, тем самым улучшая качество жизни пациентов [3, 4, 10].

Положительный эффект современных антацидов обусловлен комплексным воздействием, основными направлениями которого являются:

- адсорбция соляной кислоты в просвете желудка;
- уменьшение протеолитической активности желудочного сока;
- наличие обволакивающих свойств;
- способность связывать лизолецитин и желчные кислоты;
- цитопротективное действие;
- противодействие дуоденогастральному рефлюксу;
- нормализация гастродуоденальной эвакуации, спазмолитический эффект [7].

Традиционно в группе антацидных препаратов выделяют всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция) и невсасывающиеся антациды (алюминия гидроксид, магния гидроксид).

Всасывающиеся антацидные препараты в наше время применяются ограниченно из-за большого числа побочных эффектов. Это объясняется тем, что при всасывании они быстро нейтрализуют соляную кислоту на непродолжительный период времени, и кислотность желудочного сока быстро возвращается на низкие величины, в том числе и за счет избыточного выделения гастрина при ощелачивании содержимого желудка («феномен рикошета»). Одновременно выделяемая углекислота вызывает сильную отрыжку и вздутие живота, увеличивая дискомфорт. Кроме того, эти препараты полностью всасываются в ЖКТ, что может влиять на кислотно-щелочное состояние организма и приводить к алкалозу.

Сфера применения всасывающихся антацидов заключается в эпизодическом купировании изжоги, возникающей при погрешности питания, употреблении алкоголя.

Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к тому, что в настоящее время, употребляя термин «антациды», мы имеем в виду именно невсасывающиеся антацидные препараты (Алмагель®, Маалокс, Гастал и др.).

Невсасывающиеся антациды имеют различный состав и степень активности, но все отвечают основным требованиям, предъявляемым к препаратам данной группы:

- высокая способность связывать соляную кислоту;
- длительное поддерживание оптимального уровня рН желудочного сока;
- быстрое купирование болевого и диспепсического синдромов;
- незначительное воздействие на минеральный обмен и моторику ЖКТ;
- хорошая адсорбирующая способность для пепсина, лизолецитина и желчных кислот;
- наличие цитопротективного действия;
- отсутствие феномена обратного пика секреции соляной кислоты.

В настоящее время наиболее соответствуют всем вышеперечисленным требованиям сочетание в препарате гидроксида алюминия и магния.

Гидроксид магния имеет очень низкую растворимость, но отлично взаимодействует с ионами Н+, тем самым быстро и эффективно нейтрализуя соляную кислоту. Гидроксид алюминия также плохо растворяется в воде, действует медленнее гидроокиси магния, но более продолжительно. Таким образом, комбинация этих компонентов позволяет достичь быстрого (в течение нескольких минут) и длительного (до 2-3 часов) ощелачивающего эффекта.

Помимо основного, кислотонейтрализующего действия, гидроокись магния обладает антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина, а так же усиливает процесс слизеобразования и увеличивает регенераторный потенциал клеток, участвующих в рубцевании эрозивного и язвенного дефектов слизистой оболочки. В последние годы стало известно о цитопротективном действии антацидов, содержащих гидроокись алюминия. Это объясняется способностью повышать содержание простагландинов в слизистой оболочке желудка, усиливать выработку бикарбонатов и увеличивать секрецию гликопротеинов желудочной слизи. Помимо перечисленных свойств, соединения алюминия снижают перистальтику и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, тем самым препятствуя развитию гастроэзофагеального рефлюкса.

В целом невсасывающиеся антациды, содержащие комбинации гидроксида магния и алюминия, обладают быстрым и продолжительным эффектом (до 3 часов) в нейтрализации соляной кислоты, способны адсорбировать пепсин, желчные кислоты и лизолецитин на уровне 59-96%.

Среди большого выбора невсасывающихся антацидов, следует обратить внимание на линейку препаратов Алмагель®: «Алмагель®», «Алмагель® А» и «Алмагель® Нео». Алмагель® представляет собой сбалансированную комбинацию гидроксида алюминия и гидроксида магния. Препарат обладает высокими кислотонейтрализующими свойствами, снижает активность пепсина, оказывает обвалакивающие и адсорбирующее действие. Стимулируя выработку простагландинов, Алмагель® оказывает цитопротективное действие, что предохраняет слизистую оболочку от воспалительных и эрозивно-язвенных поражений, возникающих при воздействии ульцерогенных веществ (таких как алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты). Кроме того, Алмагель® оказывает дозозависимое влияние на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, что немаловажно при лечении кислотозависимых заболеваний, сопровождаемых синдромом констипации. Данный препарат не влияет на водно-электролитное состояние.

Алмагель® А -- комбинированный антацидный препарат. В дозировочной ложке (5мл) содержится 218 мг гидроксида аллюминия, 350 мг гидроксида магния и 109 мг бензокаина. Входящий в состав препарата бензокаин всасывается в минимальных количествах и оказывает местное обезболивающее действие, которое наступает через 1-2 минуты после приёма суспензии, что помогает скорейшему купированию болевого синдрома. Алмагель® А не резко повышает рН содержимого желудка, буферирует его значение от 4,0-4,5 до 3,5-3,8 (физиологическое значение) в период между приемами.

Алмагель® Нео помимо сбалансированного сообношения гидроксида алюминия и гидроксида магния содержит симетикон. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки происходит нарушение всего процесса пищеварения, что способствует повышению активности кишечной микрофлоры и появлению метеоризма. Симетикон снижает его выраженность, так как обладает способностью снижать поверхностное натяжение образовавшихся в пищеварительном тракте пузырьков газа, чем способствует их разрушению и рассасыванию.

Препараты серии Алмагель® выпускаются в жидкой форме, что не только удобно в применении, но и позволяет обеспечить быстрый и хороший контакт со слизистой оболочкой желудка. Благодаря форме препарата -- суспензии -- одновременно достигается равномерное распределение и нейтрализация соляной кислоты на большой поверхности пораженного органа. Препараты Алмагель® и Алмагель® Нео рекомендуется принимать через 45-60 минут после принятия пищи -- это удлиняет срок их действия. Препарат Алмагель® А рекомендуется принимать за 10-15 минут до еды.

Также препараты серии Алмагель® не следует принимать вместе с большинством других лекарственных препаратов, так как антациды обладают адсорбирующими свойствами и могут уменьшить их всасывание, поэтому прием антацида рекомендован через 1--2 часа после приема различных лекарственных средств.

Таким образом, в настоящее время в распоряжении практикующего врача для борьбы с кислотозависимыми заболеваниями имеются антацидные препараты, которые решают основные задачи симптоматической терапии, ускоряют сроки заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта и существенно улучшают качество жизни пациентов с КЗЗ с первых дней их применения.

Список литературы

1.    Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике.// РМЖ.- 2003.-№ 2.- С.43-48.
2.    Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Лапина Т.Л., Хакимова Д.Р. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). М., 2004. – 30 с.
3.    Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний // Фарматека. 2013. №2. С. 66-72
4.    Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Consilium Medicum. – 2003. – Т.5. – №7.
5.    Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь. //РМЖ.- 2005.- №7.- С.15-19.
6.    Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний. Consilium medicum/приложение. 2003;2:7-10
7.    Самсонов А.А. ГЭРБ и место современных антацидных препаратов в терапии заболевания.//Медицинский вестник.- 2007 -№42(427)-С11.
8.    Чепракова В.А., Парфейников С.А., Андреева И.Н. Фармакоэкономические аспекты применения нестероидных противовоспалительных препаратов, селективно блокирующих циклооксигеназу 2 у больных остеоартрозом // Вестник ВГУ. Серия Химия. Биология. Фармация. - 2005. - № 1. – С. 244-245.
9.    Шептулин А. А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: факторы риска, лечение, профилактика // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. – 2001. - № 1. – С. 27—31.
10.    Amindra S.A. Medical Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease.// Mayo. Clin. Proc. – 2001.- №76.- С.102-106.
11.    Galmiche J.P., Bartelmey P., Hamelin B. Treaty the symptoms of gastro-oesophageal reflux disease: a double-blind comprasion of omeprazole and cisapride.// Amer. Pharmacol. Ther- 1997.- № 11.-S.765-773.





Последние статьи