Метаболический синдром − «пандемия XXI века». Чем мы можем помочь пациенту

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 3385

Метаболический синдром − «пандемия XXI века». Чем мы можем помочь пациенту
М.И. ЩЕКИНА, к.м.н., зав. отделом гастроэнтерологии КДЦ «МЕДСИ», Москва

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Возрастающий интерес к проблеме МС определяется тревожными данными статистики последних лет. Так, в общей популяции распространенность МС уже достигает 20−24%, а в отдельных странах, таких как США, она составляет около 35%. В настоящее время же в детском и подростковом возрасте МС выявляется у 16% лиц. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2025 г. прирост числа пациентов с МС составит примерно 50%. Внимание врачей различных специальностей к проблеме МС связана с существенным вкладом данного состояния в развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, уровня смертности населения. Инфаркт миокарда и мозговой инсульт в 3,0–3,5 раза чаще встречаются у больных МС. При наличии МС смертность выше в 4 раза, а при сочетании МС и сердечно-сосудистых заболеваний − в 5,5 раза в сравнении с лицами без МС.

КРИТЕРИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Согласно IDF-критериям (от 2005 г.) МС диагностируется у пациентов с абдоминальным ожирением (АО), при котором окружность талии (ОТ) мужчин составляет более 94 см, женщин — более 84 см, и при наличии двух из четырех признаков: липопротеины высокой плотности (ЛПВП) < 0,9 ммоль/л для мужчин, < 1,1 ммоль/л для женщин; гипергликемия натощак > 5,6 ммоль/л; АД > 130/85 мм рт. ст.; гипертриглицеридемия >1,7 ммоль/л. Достоверный МС (3 критерия): 1 основной и 2 дополнительных или 2 основных и 1 дополнительный.

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ


Спектр состояний, ассоциированых с МС, достаточно широк и включает неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), эндотелиальную дисфункцию, гипертрофию левого желудочка, почечную дисфункцию, синдром поликистозных яичников, гиперкоагуляцию, синдром сонного апноэ и т. д. Согласно ряду исследований уровень распространенности НАЖБП среди населения с МС в сочетании с выраженным ожирением, АГ варьирует от 6 до 90 и более процентов. Это позволяет рассматривать НАЖБП как обязательный компонент МС и доказывает целесообразность ее включения в критерии диагностики МС.

ЭТАПЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ НАЖБП

НАЖБП протекает в двух основных формах: жировая дистрофия печени и неалкогольный (или метаболический) стеатогепатит (НАСГ). По мере прогрессирования процесса возможно развитие фиброза и цирроза печени. Стеатоз протекает без воспалительных изменений, стеатогепатит морфологически характеризуется выраженными воспалительно-некротическими изменениями. Динамика развития патологических изменений при НАЖБП различна. По данным С.Day и соавт. (2008 г.), в 12–14% случаев стеатогепатоз постепенно приводит к развитию стеатогепатита, в 13% – сразу трансформируется непосредственно в цирроз, в 5–10% – в выраженный фиброз и в 0–5% фиброз переходит в цирроз печени.

ПАТОГЕНЕЗ НАЖБП

Наличие НАЖБП при МС обусловлено единым патогенезом, главными «героями» которого являются висцеральное (или абдоминальное) ожирение и ИР. При висцеральном ожирении развивается каскад реакций, усиливающих ИР, т. к. жировая ткань является источником БАВ, способствующих формированию ИР. Возникающие гиперинсулинемия и угнетение гликолиза приводят к избыточному образованию СЖК. Высокие концентрации СЖК стимулируют липогенез в клетках печени с чрезмерным образованием триглицеридов (ТГ) и синтезом липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и формирование стеатогепатоза. Вторым толчком формирования уже НАСГ является воздействие на гепатоциты продуктов окислительного стресса, из-за избыточного поступления СЖК и воздействия TNF-α лептина на гепатоциты, приводящие к повышению проницаемости митохондриальной мембраны, дегенерации и некрозу печеночных клеток, дальнейшему апоптозу гепатоцитов . Также происходит активация звездчатых клеток Ито, играющих главную роль в фиброгенезе, и в итоге – формирование фиброза и цирроза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЖБП

Клинические проявления НАЖБП достаточно скудны и неспецифичны. Обычными причинами обращения к врачу являются артериальная гипертензия, СД, ишемическая болезнь сердца, холелитиаз. И только при исходе в цирроз печени отмечаются нарастание диспепсических жалоб, кожного зуда, желтухи, присоединения признаков портальной гипертензии, малых печеночных знаков. Также нет принципиальных клинических отличий между стеатогепатозом и НАСГ. Может быть несколько выраженнее астения в сочетании со снижением толерантности к внешним гепатотоксическим агентам в виде фоновой медикаментозной терапии, употребления алкоголя.

ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАЖБП

Биохимическая картина заболевания характеризуется умеренно выраженным цитолитическим синдромом – повышением активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансаминаз, у части пациентов отмечается повышение активности маркеров холестаза – щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), обычно не превышающих 2–3 норм. Белково-синтетическая функция печени сохранена (содержание альбумина и протромбина, как правило, в пределах нормы и снижается только при развитии цирроза печени и печеночной недостаточности). В целом изменения биохимических параметров не коррелируют со степенью стеатоза и фиброза в печени, неспецифичны и отражают лишь факт повреждения печени.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАЖБП

Наиболее распространенным, удобным в клинической практике методом НАЖБП является ультразвуковое исследование, при котором признаки стеатоза подтверждаются выявлением гиперэхогенности паренхимы печени. В связи с неспецифичностью клинико-биохимической картины заболевания диагностика НАСГ должна базироваться на данных морфологического исследования гепатобиоптата. Характерны жировая дистрофия (крупно- и мелкокапельная), воспалительная инфильтрация (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги), фиброз (преимущественно перивенулярный). Несмотря на высокую корреляцию с результатами гистологического исследования и высокой чувствительностью и специфичностью, широкое применение МРТ в диагностике НАЖБП ограничено стоимостью, невозможностью применения у больных с кардиостимуляторами и при перегрузке печени железом.

ЛЕЧЕНИЕ НАЖБП

В лечении НАЖБП важное место отводится терапии МС, и в первую очередь диете с постепенным снижением массы тела, а также адекватным физическим нагрузкам. Лекарственные препараты для лечения МС не должны приводить к усугублению дислипидемии. В связи с этим большие надежды возлагаются на применение метформина и сенситайзеров инсулина II поколения). С большой осторожностью необходимо подходить к выбору гиполипидемического препарата при лечении МС, т. к. имеющиеся в арсенале врачей ЛС (статины, фибраты) потенциально могут провоцировать развитие лекарственного гепатита у больного с НАСГ.

Основу патогенетической терапии НАЖБП составляют препараты, влияющие на структуру и функцию гепатоцитов. Именно эти средства патогенетической терапии принято обозначать термином «гепатопротекторы». К ним относятся представители различных групп ЛС, повышающие устойчивость гепатоцитов к патологическим воздействиям; усиливающие их обезвреживающую функцию и способствующие восстановлению нарушенных функций печеночных клеток. Действие гепатопротекторов направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение ее устойчивости к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию в печени процессов регенерации. Спектр применения гепатопротекторов широк и, помимо НАЖБП, включает алкогольные стеатогепатиты, лекарственные, токсические, холестатические и вирусные поражения печени (в дополнение к этиотропной терапии).

 ЭССЕНЦИАЛЬНЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ

На сегодняшний день самая распространенная в России группа представляет собой препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФ). Фосфолипиды являются главными липидными компонентами клеточных мембран; благодаря сильно выраженным гидрофобным свойствам одной части молекулы и гидрофильности другой части фосфолипиды создают достаточно стойкие двуслойные мембранные структуры, обладающие в то же время необходимой текучестью и обеспечивающие нормальную работу белковых мембранных структур. ЭФ присущи следующие эффекты:

•    мембраностабилизирующий;
•    антиоксидантный;
•    антифибротический и регенераторный;
•    гиполипидемический;
•    гипогликемический.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ  ЭФ

В клинических исследованиях получены положительные результаты при применении ЭФ у больных СД как 1-го, так и 2-го типа, с дислипопротеинемией, ожирением и ИБС. Назначение ЭФЛ пациентам с НАЖБП приводило к существенному снижению уровня трансаминаз, ГГТ, улучшению гистологических характеристик. С целью повышения эффективности и придания препарату новых, дополнительных свойств, на фармацевтическом рынке стали появляться гепатопротекторы, в состав которых, помимо ЭФ, включались витамины, полиненасыщенные жирные кислоты, различные БАВ. Следует отметить, что в ряде случаев это не приводило к существенному увеличению эффективности, но увеличивало количество побочных эффектов (например, аллергические реакции).

ГЕПАТОПРОТЕКТОР С КОМПЛЕКСНЫМ СОСТАВОМ ГЕПАГАРД АКТИВ®

Состав гепатопротектора Гепагард Актив® максимально эффективен – лецитин, содержащий ЭФ, полиненасыщенные жирные кислоты и витамин Е обеспечивают предсказуемый гепатопротекторный эффект. ЭФ и токоферол действуют в одном направлении, способствуя максимально быстрому восстановлению мембран гепатоцитов, способствуют нормализации липидного обмена. Витамин Е является одним из самых сильных природных антиоксидантов, нормализует процессы клеточного дыхания, участвуя в переносе электронов. L-карнитин – природное вещество, необходимый компонент митохондриального бетаокисления жирных кислот. Под влиянием карнитина регулируется соотношение свободного и ацилированного Ко-А и интенсивность энергетического обмена в тканях.

РАЦИОНАЛЬНОЕ СОЧЕТАНИЕ КОМПОНЕНТОВ

БАД Гепагард Актив® назначают взрослым по 1 капсуле 3 раза в день во время приема пищи. Курс приема – не менее 1 мес. Отмечается хорошая переносимость гепатопротектора. Прием Гепагарда Актив® поможет улучшить функциональное состояние печени, нормализовать липидный обмен.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, НАЖБП представляет серьезную междисциплинарную проблему, затрагивая интересы различных специалистов – кардиологов, эндокринологов и гастроэнтерологов. Именно пациенты с ожирением, СД 2-го типа и МС имеют наибольший риск развития НАЖБП, раннего атеросклероза с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. Поэтому правильное выделение групп риска, своевременная диагностика и адекватная терапия НАЖБП будут не только препятствовать прогрессированию поражения печени, но и улучшат качество и продолжительность жизни пациентов с МС.
   


Ключевые слова: Метаболический синдром



Последние статьи