Диабетическая нефропатия: доказано защитное действие ингибитора АПФ

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 13157

Диабетическая нефропатия: доказано защитное действие ингибитора АПФ

Диабетическая нефропатия вследствие постоянно растущего числа больных диабетом, неблагоприятного влияния на показатель заболеваемости и смертности этих пациентов и не в последнюю очередь из-за экономических показателей является сложной проблемой для организации и политики здравоохранения. Поэтому диабетическую нефропатию нужно начинать лечить как можно раньше для того, чтобы сохранить качество жизни пациента, предотвратить преждевременный перевод его на диализ и улучшить шансы на выживании.

Резюме

У пациентов с диабетической нефропатией ингибиторы АПФ снижают протеинурию эффективнее, чем другие антигипертензивные средства. Как показывает ряд исследований, ингибитор АПРФ рамиприл обуславливает у больных диабетом типа I и типа II значительное снижение альбуминурии и не влияет при этом отрицательно на почечную функцию и на обмен глюкозы. Нефропротективный эффект превосходит антигипертензивное действие.

Среди антигипертензивных средств, которые применяют для лечения больных диабетом, ингибиторы АПФ, такие как рамиприл, являются препаратами первого выбора. Нефропротективное действие этих веществ основывается не только на снижении повышенного системного давления крови, но и на прямом внутрипочечном действии. Диабетическая нефропатия развивается примерно у 35% больных диабетом типа I и 25% - типа II. Она проявляется вначале как персистирующая микроальбуминурия с выделением протеина от 30 до 300 мг в сутки. В большинстве случаев постепенно развивается макроальбуминурия (выделение протеина > 300 мг/сутки), которая протокает с уменьшением гломерулярной фильтрации и заканчивается у большинства пациентов в конечной стадии почечной недостаточности. По данным различных исследований, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний больных диабетом с гипертонией и/или микроальбуминурией в 2 раза выше, и этот показатель увеличивается в 35 раз, если проявляется диабетическая нефропатия.

Преимущества ингибиторов АПФ

Поскольку при гипертонии имеются значительные факторы риска для прогрессии диабетической нефропатии, то лечение антигипертензивными активными веществами обещает успех у этой группы пациентов. Исследования показали, что при этом ингибиторы АПФ оказались эффективнее для защиты почек, чем другие антигипертонические средства. Это подтверждает метаанализ, в который было включено 104 исследования с общим количеством 2151 пациент.

Это объемное исследование показало, что наибольшее снижение протеинурии и альбуминурии на 37% зафиксировано при лечении ингибиторами АПФ. При лечении антагонистами кальция (без нифедипина) это снижение составило 33%, а при лечении диуретиками и/или бета-длокаторами всего лишь 23%, в то время как при лечении нифедипином было зафиксировано увеличение на 5% (рис. 1). Изменения во всех группах пациентов не зависело от исходных показателей протеинурии и давления крови. Исследование воздействия фармакотерапии на степень гломерулярной фильтрации показало также более благоприятную тенденцию при применении ингибиторов АПФ, чем диуретиков и/или бета-блокаторов и нифедипина.

Различные авторы объясняют нефропротективное действие ингибиторов АПФ разнообразными дополнительными механизмами действия. Ингибиторы АПФ расширяют преимущественно эфферентные гломерулярные артериолы, благодаря чему снижается интрагломерулярное капиллярное давление. Этот эффект еще более усиливается благодаря снижению системного давления крови. В качестве другого внутрипочечного механизма действия ингибиторов АПФ обсуждается уменьшение проницаемости гломерулярных базальных мембран и влияние на обмен веществ клеток мезанглия.

Следующей информацией, которую дал этот метаанализ, было то, что благоприятное действие ингибиторов АПФ на протеинурию развивается независимо от гипотензивного эффекта. Это указывает на то, что ингибиторы АПФ можно применять также для лечения нефропатий у пациентов с нормальным либо с легка повышенным давлением крови.

Сдерживание микроальбуминурии

Это предположение подтверждается для ингибитора АПФ рамиприла результатами исследования, в котором приняли участие 31 пациент с диабетом типа I с нормальным давлением крови, длительностью заболевания 16,26+-5,90 лет. Пациенты получали препарат в дозировке 2,5 мг в сутки в течение 12 месяцев. Уже через 3 месяца наблюдалось значительное снижение микроальбуминурии, которое еще более снизилось в течение последующего лечения рамиприлом (рис. 2).

Степень гломерулярной фильтрации, также как концентрация в плазме креатинина, мочевых кислот и гемоглобина А1с (HbA1c), не изменились существенно при лечении рамиприлом. Уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме крови в течение годичного лечения оставались неизменными. Наряду с тенденцией к уменьшению триглицеридов был зафиксирован желательный подъем концентрации холестерина высокой плотности (с 62,34+-15,06 мг/дл до 72,83+-22,39 мг/дл) (p< 0,05).

Эти данные указывают на то, что лечение рамиприлом эффетивно уменьшает микроальбуминурию у больных диабетом типа I с нормальным давлением как во время краткосрочного, так и во время длительного лечения и не воздействует при этом отрицательно на функцию почек и углеводный обмен. Интересным результатом этого исследования оказалось благоприятное влияние рамиприла на холестерин липопротеидов высокой плотности, который до сих пор еще мало изучен.

Другое исследование, проведенное двойным слепым методом, в котором приняло участие 40 больных диабетом типа II с умеренной гипертонией и монифестированной диабетической нефропатией (персистирующая альбуминурия > 300 мг в сутки) показало, что рамиприл предпочтительнее по своему нефропротективному действию, чем антагонисты кальция, при этом их действие в отношении снижения давления крови вполне сравнимо. После 3-недельной фазы введения в исследование, когда пациенты получали плацебо, в течение 6 месяцев они получали либо по 5 мг рамиприла, либо 1 раз в день 20 мг нитрендипина.

Под воздействием обоих гипотензивных средств как клиренс креотинина, так и уровень креотинина в сыворотке крови, оставались неизменными. Не было значительного изменения и показателя HbA1c в обеих группах. Это показывает, что и без того ограниченная функция почек у пациентов, а также глюкозный гомеостаз, не были нарушены в результате такого лечения.

Оба препарата обусловили снижение систолического и диастолического давления крови, различались они по антипротеинурическому действию: в то время как при антагонисте кальция зафиксировано легкое, незначительное снижение альбуминерии, рамиприл как через 3, так и через 6 месяцев лечения вызывал значительное снижение протеинурии (рис. 3).

Weidmann, P., et al.: Therapeutic efficacy of different antihypertensive drugs in human diabetic nephropathy: an updated meta-analysis. Nephrol Dial Transplant (1995) 10 (Suppl.9):39-45.

Gonzalez Sarmiento, E., et al.: Wirkung eines ACE-Hemmers (Ramipril) auf die Entwicklung der Mikroalbuminurie bei normotensiven IDDM-Patienten. Endocrinologia 43(1996)7: 214-218.

Fogari, R., et al.: Comparative effects of ramipril and nitrendipine on albuminuria in hypertensive patients with non-insulindependent diabetes mellitus and impaired renal function. J Hum Hypertens (1995)9: 131-135.

20-16-07-97-11.1





Последние статьи