Рекомендации по интенсификации сахароснижающей терапии СД 2-го типа

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 4839

Рекомендации по интенсификации сахароснижающей терапии СД 2-го типа

Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов
с сахарным диабетом и ожирением
Приложение к журналу «Медицинский совет»

Под редакцией:

М.В. Шестаковой, академика РАН, д.м.н., проф., директора Института диабета, заместителя директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» по научной работе

Специализированное издание, предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.

Общие положения консенсуса РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2-го типа

1. Определение индивидуального целевого значения контроля гликемии по уровню НbА1с Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень HbA1c, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий.

На выбор индивидуальных целей HbA1c также могут оказывать влияние и другие факторы: мотивация, приверженность лечению, уровень образования пациента, использование других лекарственных средств.

2. Стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c

Совет экспертов РАЭ принял решение, что основным ориентиром в выборе стратегии лечения пациентов с СД 2-го типа должен являться показатель гликированного гемоглобина HbA1c, т. к. значения гликемии в течение суток имеют большую вариабельность. Показатели гликемии (натощак и постпрандиальные) могут быть использованы для принятия решений при невозможности получить результаты HbA1c (Приложение 1. Соответствие гликированного гемоглобина HbA1c среднесуточным показателям глюкозы плазмы).

  • Изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, ограничение легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, активизация физических нагрузок) является основой терапии СД 2-го типа при любом исходном уровне метаболического контроля. Обучение и мотивация больного должны начинаться незамедлительно. Тем не менее низкая приверженность данному немедикаментозному лечению диктует необходимость назначения лекарственной терапии. Поэтому терапия сахароснижающими препаратами в подавляющем большинстве случаев добавляется к изменению образа жизни уже в дебюте заболевания.
  • При исходном HbA1c 6,5–7,5% достижение целевых значений гликемии возможно при использовании монотерапии сахароснижающими препаратами. Если при монотерапии достичь поставленных целей не удается, то в последующем возможно применение комбинированного лечения (два или три препарата).
  • При исходном HbA1c 7,6–9,0% следует сразу начинать с комбинированной терапии. При неэффективности возможно применение сочетания трех сахароснижающих препаратов или инсулинотерапия.
  • При исходном HbA1c более 9,0% при наличии выраженной клинической симптоматики (потеря массы тела, жажда, полиурия и др.) следует назначить инсулинотерапию (изолированную или в комбинации с ПССП). В дальнейшем, в случае достижения целевых показателей метаболического контроля, пациент может быть переведен на комбинированное лечение без инсулина. В случае отсутствия клинических симптомов декомпенсации в дебюте возможно назначение комбинации двух или трех сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии.

Рисунок 1. Интенсификация сахароснижающей терапии при исходном значении HbA1c до 7,5% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 8-й выпуск, 2017 г.

3_diabet.jpg

Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии

  • Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Титрация дозы назначенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (переносимой) осуществляется по данным самоконтроля гликемии.
  • Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) должно быть выполнено не позднее чем через 6 мес.; в случае ухудшения самочувствия или при отсутствии признаков эффективности лечения решение об интенсификации может быть принято раньше.
  • Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения. Индивидуальный подход должен применяться как на старте терапии, так и на любом этапе лечения.

Наиболее часто используемыми группами сахароснижающих препаратов являются бигуаниды, ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа (иДПП-4), ингибиторы натрийзависимого глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2), агонисты ГПП-1, производные СМ, тиазолидиндионы (ТЗД), инсулины. К более редко используемым группам препаратов относятся глиниды и ингибиторы α-глюкозидазы.

Рисунок 2. Фармакотерапия сахарного диабета 2-го типа

4_diabet.jpg

Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД, монотерапия ПССП может быть назначена в дебюте заболевания при уровне HbA1c < 7,5%, при этом предпочтение отдается препаратам с благоприятным профилем безопасности и низким риском развития гипогликемий: бигуанидам (метформин), иДПП-4 (глиптины) и иНГЛТ-2 (глифлозины), аГПП-1.

Комбинированная терапия ПССП может быть рекомендована при уровне HbA1c 7,6–9% в дебюте заболевания, а при уровне HbA1c ≥ 9% предпочтительным является назначение комбинированной сахароснижающей терапии и/или препаратов инсулина. На рисунке 2 представлены мишени различных классов сахароснижающих препаратов.

1. Бигуаниды

Бигуаниды (производные гуанидина) способствуют снижению уровня глюкозы за счет подавления глюконеогенеза в печени и увеличения периферической утилизации глюкозы. Уменьшают всасывание глюкозы из ЖКТ, снижают концентрацию ТГ и ХС. Повышают связывание инсулина с рецепторами. Не вызывают гипогликемических реакций. В настоящее время для лечения больных СД из этой группы препаратов используют только метформин. Помимо антигипергликемического действия, оказывает фибринолитическое действие, препятствует увеличению массы тела при комбинированной терапии с инсулином и способствует ее снижению при монотерапии.

К побочным эффектам метформина относятся диспепсические явления, анорексия, кожная сыпь; возможно развитие мегалобластной анемии и лактатацидоза.

Метформин, согласно абсолютному большинству международных алгоритмов и национальным алгоритмам РАЭ, является препаратом первого выбора при старте терапии СД 2-го типа при отсутствии противопоказаний. Это обусловлено его патофизиологическим механизмом действия (устранение инсулинорезистентности и гиперпродукции глюкозы печенью) и безопасным профилем действия (отсутствием гипогликемий и прибавки массы тела).

2. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4)

Ингибиторы ДПП-4 (глиптины) блокируют активность фермента ДПП-4, который в норме инактивирует эндогенные инкретиновые гормоны (глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП)), выделяемые тонкой кишкой в ответ на прием пищи. Соответственно, применение иДПП-4 повышает плазменные уровни ГПП-1 и ГИП. В свою очередь эти инкретиновые гормоны (преимущественно ГПП-1) стимулируют секрецию инсулина,ингибируют секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, подавляют аппетит и снижают гликемию. Кроме того, ГПП-1 стимулирует регенерацию β-клеток ПЖ (показано в эксперименте на животных). Преимуществами действия препаратов этой группы являются низкий риск гипогликемий, отсутствие влияния на массу тела, потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток. В качестве монотерапии иДПП-4 способны снижать уровень HbA1c примерно на 0,5–0,8%, в сочетании с другими классами сахароснижающих препаратов – до 2,5%. При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к нему иДПП-4 можно назначить в качестве первой линии терапии. В РФ из группы иДПП-4 зарегистрированы следующие препараты:

  • ситаглиптин (Янувия);
  • вилдаглиптин (Галвус);
  • саксаглиптин (Онглиза);
  • линаглиптин (Тражента);
  • алоглиптин (Випидия)
  • гозоглиптин.

Почти все препараты также существуют и в виде фиксированных комбинаций с метформином: Янумет (ситаглиптин + метформин), ГалвусМет (вилдаглиптин + метформин), Комбоглиз Пролонг (саксаглиптин + метформин модифицированного высвобождения), Джентадуэто (линаглиптин + метформин). Несмотря на суточное действие иДПП-4, входящих в состав комбинированных с метформином препаратов, все они принимаются 2 р/ сут. Исключение составляет препарат Комбоглиз Пролонг® – единственная в РФ фиксированная комбинация, в состав которой входит метформин модифицированного высвобождения. Комбоглиз Пролог® выпускается в двух дозировках: 2,5 мг саксаглиптина и 1 000 мг метформина и 5 мг саксаглиптина и 1 000 мг метформина. Т. к. и саксаглиптин, и метформин МВ в отдельных формах назначаются 1 р/сут, их фиксированная комбинация также рекомендована к применению 1 р/сут во время ужина. В 2013–2015 гг. завершились крупнейшие международные рандомизированные многолетние клинические исследования по оценке сердечно-сосудистой безопасности саксаглиптина (исследование SAVOR), ситаглиптина (исследование TECOS) и алоглиптина (исследование EXAMINE) у пациентов с СД 2-го типа и ССЗ в анамнезе. Все исследования показали высокую сердечно-сосудистую безопасность этих препаратов. Самым крупным по количеству включенных больных было исследование SAVOR, в котором участвовало более 16 тыс. пациентов с СД 2-го типа и высоким сердечно-сосудистым риском. Это было первое исследование, подтвердившее безопасность препарата саксаглиптин у больных с сердечно-сосудистой патологией. Однако, несмотря на отсутствие повышения сердечно-сосудистого риска в целом, назначение саксаглиптина приводило к увеличению числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. По результатам клинического исследования EXAMINE, в котором изучалось влияние алоглиптина на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД 2-го типа и перенесших ОКС в течение 15–90 дней до включения в исследование, алоглиптин продемонстрировал кардиологическую безопасность у больных СД 2-го типа и очень высоким риском ССЗ. В целом результаты исследования EXAMINE и объединенных 11 исследований свидетельствуют о кардиоваскулярной безопасности алоглиптина у пациентов с СД 2-го типа, в т. ч. даже у перенесших ОКС.

Исследование TECOS, изучавшее препарат ситаглиптин, доказало абсолютную сердечно-сосудистую безопасность препарата при любой кардиоваскулярной патологии, включая сердечную недостаточность. По результатам трех исследований сердечно-сосудистой безопасности иДПП-4 можно сказать, что в целом класс иДПП -4 безопасен для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, кроме больных с сердечной недостаточностью, у которых назначение саксаглиптина не показано, и что применение алоглиптина при ХСН 3–4 ФК NYHA противопоказано, т. к. препарат не исследовался у этой группы пациентов. В остальном ингибиторы ДПП-4 обладают благоприятным профилем переносимости, могут использоваться в том числе у пожилых пациентов.

Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную (за исключением алоглиптина), с соответствующим снижением дозы. Единственный препарат, не требующий снижения дозы при низкой СКФ, – это линаглиптин, поскольку почки не задействованы в выведении препарата из организма. С осторожностью назначают при тяжелой печеночной недостаточности. Противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации.

3. Агонисты рецепторов ГПП-1

Препараты, относящиеся к группе агонистов рецепторов ГПП-1 (аГПП-1), представляют собой генно-инженерные пептиды, гомологичные ГПП-1 человека и обладающие всем спектром действия, характерным для этого гормона ЖКТ:

  • глюкозозависимое повышение секреции инсулина;
  • глюкозозависимое снижение секреции глюкагона;
  • увеличение чувствительности β-клеток к глюкозе;
  • снижение моторики желудка, замедление его опорожнения после еды;
  • снижение аппетита путем воздействия на центры насыщения в ядрах гипоталамуса;
  • увеличение массы β-клеток (показано на животных моделях).

Глюкозозависимый механизм действия аГПП-1 позволяет контролировать уровень гликемии (как натощак, так и постпрандиальный) без риска развития гипогликемических состояний, поскольку при снижении гликемии до уровня 4,5 ммоль/л прекращается инсулинстимулирующее и глюкагонподавляющее действие препарата из группы аГПП-1.

Способность аГПП-1 снижать аппетит и замедлять моторику желудка приводит к уменьшению потребляемой пищи и постепенной потере массы тела. Поэтому эти препараты предпочтительны у лиц с избыточной массой тела или ожирением. Кроме того, обнаружено позитивное влияние аГПП-1 на ССС, что опосредовано не только эффективным контролем гликемии и массы тела, но и прямым воздействием этих препаратов на рецепторы ГПП-1 на сердечной мышце.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что лечение аГПП-1 приводит к сохранению массы β-клеток за счет их неогенеза из клеток протоков поджелудочной железы.

Препараты аГПП-1 предназначены для подкожного применения одно или двукратно в день.

В настоящий момент в РФ зарегистрированы следующие препараты:

  • эксенатид (Баета);
  • лираглутид (Виктоза);
  • ликсисенатид (Ликсумия);
  • дулаглутид (Трулисити).

В группе аГПП-1 проводятся исследования сердечно-сосудистой безопасности. В 2015 г. завершилось исследование ELIXA, в котором добавление ликсисенатида в группе пациентов с перенесенным острым коронарным синдромом не увеличивало риск сердечно-сосудистых исходов. Однако недавно завершившееся исследование LEADER, изучавшее кардиоваскулярные исходы при назначении аГПП-1 лираглутида, показало достоверное снижение смертности от всех причин на 15%, от сердечно-сосудистых причин на 22% у лиц, получавших лираглутид. Помимо этого, назначение лираглутида снижало риск микрососудистых осложнений на 16% (преимущественно за счет снижения риска нефропатии).

4. Ингибиторы натрийзависимого глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2) – глифлозины

Механизм действия этих препаратов заключается в снижении реабсорбции глюкозы в почках путем ингибирования транспортера глюкозы – белка-SGLT2 в S1-сегменте проксимальных канальцев почек, что приводит к повышению экскреции глюкозы с мочой и, соответственно, снижению уровня глюкозы в плазме крови. В результате с мочой экскретируется около 60–90 г глюкозы за сутки, что создает энергодефицит около 300 кКал. Связанное с этим снижение массы тела (в среднем на 2–4 кг) является класс-эффектом глифлозинов, подтверждено в исследованиях длительностью до 4 лет и происходит преимущественно за счет жировой массы (при этом уменьшается не только подкожное, но и висцеральное жировое депо). Ингибиторы НГЛТ-2 при комбинированном применении ослабляют негативное влияние на массу тела других сахароснижающих средств (в т. ч. пиоглитазона, препаратов СМ и инсулина). Важно отметить, что сахароснижающий эффект данной группы препаратов не зависит от секреции или активности инсулина. В настоящий момент в РФ зарегистрированы следующие препараты:

  • дапаглифлозин (Форсига);
  • канаглифлозин (Инвокана);
  • эмпаглифлозин (Джардинс).

Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении СКФ:

  • < 60 мл/мин /1,73 м2 (дапаглифлозин);
  • < 45 мл/мин /1,73 м2 (эмпаглифлозин);
  • < 45 мл/мин/1,73 м2 (канаглифлозин).

Требуется осторожность при назначении: в пожилом возрасте, при хронических урогенитальных инфекциях, приеме мочегонных средств вследствие риска развития гиповолемии.

Дапаглифлозин (Форсига®) – первый представитель класса иНГЛТ-2, зарегистрированный в Российской Федерации в августе 2014 г. Препарат выпускается в таблетированной форме, применяется 1 раз в день независимо от приема пищи в дозе 10 мг. Эффективность дапаглифлозина зависит от функции почек, поэтому препарат противопоказан пациентам с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.

Препарат Форсига обладает не только сахароснижающим эффектом, но и положительно влияет на такие факторы сердечно-сосудистого риска, как масса тела и артериальное давление.

В клинических исследованиях, в том числе долгосрочных, показана эффективность дапаглифлозина не только в монотерапии, но и в комбинации с основными сахароснижающими препаратами, в том числе в составе 3-компонентной терапии.

В рамках сравнительного исследования с препаратом СМ была показана стойкая эффективность дапаглифлозина в отношении снижения гликированного гемоглобина, массы тела и артериального давления. Так, через 4 года среди пациентов, завершивших исследование, дапаглифлозин продолжал значимо превосходить глипизид с достижением разницы между группами по снижению HbA1c на 0,3%, массы тела на 4,38 кг и систолического артериального давления на 3,67 мм рт.ст. Количество гипогликемий было примерно в 10 раз ниже в группе дапаглифлозина по сравнению с сульфонилмочевиной (5,4% vs 51,5%). Препарат Форсига® можно комбинировать с инсулином. Эффективность дапаглифлозина у лиц, получающих инсулинотерапию в дозе ≥ 30 Ед/сут, изучалась в исследовании с периодом долгосрочного наблюдения до 104 недель. Среди лиц, завершивших исследование, в группе плацебо HbA1c снизился на 0,4%, однако для этого потребовалось увеличение дозы инсулина в среднем на 18,3 Ед/сут, а вес увеличился на 1,8 кг. В противоположность этому применение дапаглифлозина сопровождалось снижением HbA1c на 0,6—0,8%, при этом не потребовалось увеличения дозы инсулина, а масса тела уменьшилась на 0,9–1,4 кг. Таким образом, присоединение ингибитора НГЛТ-2 к инсулинотерапии характеризуется улучшением гликемического контроля, стабилизацией дозы инсулина, ослаблением неблагоприятного воздействия на увеличение массы тела.

В настоящее время изучается эффективность и безопасность препаратов группы иНГЛТ-2 у больных с сердечно-сосудистой патологией в рамках международных многоцентровых долгосрочных рандомизированных клинических исследований. В частности, недавно завершилось исследование EMPAREG-outcome (включено 7 020 пациентов), впервые продемонстрировавшее снижение сердечно-сосудистой и общей смертности на фоне применения эмпаглифлозина у больных с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этом исследовании

показано снижение относительного риска общей смертности на 32%, относительного риска сердечно-сосудистой смертности на 38% и относительного риска снижение госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 35% (средняя длительность наблюдения – 3,1 года) у больных, получающих эмпаглифлозин в сравнении с плацебо. Учитывая уникальные результаты исследования по снижению частоты госпитализации по поводу сердечной недостаточности, в 2017 г. стартовали два исследования по изучению эффектов эмпаглифлозина у пациентов с сердечной недостаточностью с сохранной или сниженной фракцией выброса.

В 2017 г. планируется завершение исследования CANVAS по оценке сердечно-сосудистой безопасности канаглифлозина. Продолжается крупное исследование (DECLARE) с применением дапаглифлозина, в него включено более 17 000 пациентов с СД 2-го типа как с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и со множественными факторами риска.

Есть обоснованные предположения, что кардиопротективная эффективность свойственна всем препаратам из класса иНГЛТ-2. Однако для окончательного суждения необходимо дождаться окончания многолетних исследований.

5. Производные сульфонилмочевины

Производные сульфонилмочевины (ПСМ) – группа сахароснижающих препаратов, которая применяется достаточно давно. К ее несомненным преимуществам перед другими группами гипогликемических средств относятся выраженная сахароснижающая активность, быстрое достижение эффекта и невысокая стоимость терапии. С другой стороны, применение ПСМ, и в частности его первых представителей, например толбутамида и глибенкламида, сопровождается довольно высокой частотой развития гипогликемий, набором массы тела, а также негативным влиянием на сердечно-сосудистые исходы.

Эти недостатки, особенно в сравнении с более современными классами сахароснижающих препаратов, были основанием для критики ПСМ со стороны ряда специалистов. При этом следует отметить, что препараты этой группы имеют между собой определенные отличия, которые не позволяют отнести критику класса препаратов класса СМ ко всем его представителям. В настоящее время при лечении больных СД 2-го типа используют в основном следующие производные СМ: глибенкламид, гликлазид, глипизид, глимепирид и гликвидон. Следует отметить, что глибенкламид в качестве монотерапии у пациентов с уровнем HbA1c <7,6% в дебюте заболевания не рекомендован вследствие высокой частоты развития гипогликемий. Глибенкламид также не рекомендован у больных СД 2-го типа, осложненным сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или хронической болезнью почек.

Примерами отличий от представителей препаратов более старой генерации могут являться глимепирид и гликлазид – препараты с наиболее благоприятным профилем эффективности и безопасности среди ПСМ. Данные препараты характеризуются высокой биодоступностью и длительным действием на протяжении 24 ч. Важными преимуществами глимепирида и гликлазида перед глибенкламидом являются их кардиопротективные свойства. Обладая низким сродством к АТФ-чувствительным калиевым каналам кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, с угнетением которых связаны некоторые побочные эффекты ПСМ, такие как снижение коронарного кровотока и удлинение времени миокардиальной реполяризации, эти препараты не нарушают адаптацию миокарда к условиям ишемии. В исследовании ADVANCE была доказана сердечно-сосудистая безопасность препарата гликлазид МВ (модифицированного высвобождения). Кроме того, гликлазид МВ в исследовании ADVANCE продемонстрировал и нефропротективную активность, предупреждая прогрессирование патологии почек. Имеются данные, что у глимепирида присутствует внепанкреатическое действие. Оно проявляется в повышении активности инсулина на рецепторном и пострецепторном уровне. Экстрапанкреатические эффекты также включают ингибирование глюконеогенеза в печени, антиатерогенное действие, повышение уровня эндогенного альфа-токоферола и активности антиоксидантных ферментов, что способствует снижению выраженности окислительного стресса.

В арсенале сахароснижающих препаратов в настоящий момент глимепирид представлен дозировками 1, 2, 3 и 4 мг, глибенкламид – дозировками 1,75; 3,5; 5 мг, гликлазид – 80 мг и гликлазид МВ – 60 мг.

6. Прандиальные регуляторы гликемии

Меглитиниды (они же глиниды), подобно ПСМ, связывают АТФ-зависимый калиевый канал на поверхности β-клетки, но в другом его участке. Меглитиниды также называют секретагогами короткого действия: их следует принимать в течение 30 мин перед приемом пищи. В России зарегистрированы два представителя данного класса – репаглинид и натеглинид. Глиниды прежде всего обеспечивают контроль постпрандиальной гипергликемии. Основными их преимуществами являются быстрое начало действия и возможность использования у лиц с нерегулярным режимом питания. Среди нежелательных эффектов глинидов – увеличение массы тела и гипогликемия, потенциально угрожающая жизни, хотя и в меньшей степени, чем в случае с ПСМ.

7. Инсулиновые сенситайзеры

Селективно стимулируют ядерные гамма-рецепторы, активируемые пероксисомным пролифератором (PPAR), модулируя транскрипцию генов, участвующих в контроле концентрации глюкозы и метаболизме липидов. Гипогликемическое действие проявляется только в присутствии инсулина. Повышают чувствительность тканей-мишеней к инсулину, увеличивают расход глюкозы и уменьшают выброс глюкозы из печени. Препараты класса ТЗД показали высокую сахароснижающую эффективность 0,5–1,4%. В нескольких исследованиях изучалась эффективность добавления ТЗД по сравнению с различными режимами инсулинотерапии у больных СД 2-го типа с неудовлетворительным контролем гликемии на терапии метформином и препаратами СМ. Результаты этих исследований показали, что назначение росиглитазона или пиоглитазона в качестве третьего компонента пероральной терапии приводит к снижению уровня HbA1c в среднем на 2%, что по эффективности было практически сопоставимо с добавлением инсулина. При сходных показателях увеличения веса на терапии ТЗД отмечалась меньшая частота гипогликемий, чем при терапии инсулином.

Несмотря на высокую сахароснижающую эффективность, низкий риск развития гипогликемий, выраженное снижение инсулинорезистентности, благоприятный метаболический профиль (гиполипидемический эффект) и данные о сохранении функции β-клеток, класс ТЗД не получил широкого распространения в клиническом применении. Причинами этого являются не столько более высокая стоимость, чем у традиционных сахароснижающих препаратов (метформин и СМ), сколько неоднозначные данные о безопасности ряда препаратов, что привело к серьезным ограничениям их использования.

8. Ингибиторы α-глюкозидаз

Ингибируя кишечные α-глюкозидазы, препараты оказывают антигипергликемическое действие, снижают ферментативное превращение ди-, олиго- и полисахаридов до моносахаридов, уменьшая тем самым образование и всасывание глюкозы из кишечника и постпрандиальную гипергликемию. Не стимулируют секрецию инсулина. Назначают изолированно или в сочетании с другими ЛС. Снижают риск развития заболеваний ССС, в т. ч. ИМ. У пациентов с НТГ при регулярном применении снижают риск развития СД 2-го типа, заболеваний ССС, в т. ч. ИМ.В РФ зарегистрирован препарат Акарбоза. Препарат противопоказан при острых и хронических воспалительных заболеваниях кишечника, осложненных нарушениями пищеварения и всасывания (в т. ч. при синдроме мальабсорбции). Препараты обладают рядом побочных эффектов, такими как эпигастральная боль, метеоризм, тошнота, диарея и др.

Персонализация лечения больных сахарным диабетом 2-го типа

Учитывая особенности кардиоваскулярных и почечных эффектов сахароснижающих препаратов, в Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом, 8-й выпуск, 2017 г., были добавлены рекомендации по персонализированному выбору лекарственных средств в зависимости от преобладающей клинической проблемы (табл. 1).

Таблица 1. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы

Проблема Рекомендованы (приоритет)     Безопасны/   нейтральны   Не рекомендованы
Подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания1 (кроме сердечной недостаточности) иНГЛТ-2 (эмпаглиф- лозин2); аГПП-1 (лираглутид) метформин; СМ; иДПП-4ю; аГПП-1; иНГЛТ-23; ТЗД; Акарбоза, инсулины СМ (глибенкламид)
Сердечная недостаточность иНГЛТ-2 (эмпаглифлозин2)     метформин; иДПП-4; аГПП-1; иНГЛТ-23; Акарбоза, инсулины (осторожность на старте) СМ (глибенкламид) ТЗД иДПП-4 (саксаглиптин)
ХБП с 1–3а (СКФ ≥ 45 мл/ мин/1,73 м2) иНГЛТ-2 (эмпаглиф-лозин2); СМ (гликлазид МВ); аГПП-1 (лираглутид) метформин; СМ; ТЗД; иДПП-4; аГПП-1; иНГЛТ-23 (дапаглифлозин не рекомендован при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2); инсулины; Акарбоза СМ (глибенкламид) (СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2)
ХБП с 3б-5 (СКФ < 45 мл/ мин/1,73 м2)   иДПП-4; Акарбоза СМ (глибенкламид); метформин; иНГЛТ-2; аГПП-1 (при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2); ТЗД; Акарбоза; иДПП-4 (гозоглиптин)
Ожирение метформин; аГПП-1; иНГЛТ-2 иДПП-4; Акарбоза Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта); СМ; ТЗД; инсулины

  1. Имеется в виду наличие хотя бы одного из следующих заболеваний и/или состояний: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, ИБС с поражением одного или нескольких коронарных сосудов); ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе; заболевания периферических артерий (с симптоматикой или без).
  2. По данным исследования EMPA-REG OUTCOME.
  3. Исследования сердечно-сосудистых и почечных аспектов безопасности других препаратов класса иНГЛТ-2 продолжаются. Источник: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 8-й выпуск / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. М., Сахарный диабет, 2017, 20(1S): 1-12

Другие главы из книги:


© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.





Последние статьи