Осложнения сахарного диабета

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 581

Осложнения сахарного диабета

Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов
с сахарным диабетом и ожирением
Приложение к журналу «Медицинский совет»

Под редакцией:

М.В. Шестаковой, академика РАН, д.м.н., проф., директора Института диабета, заместителя директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» по научной работе

Специализированное издание, предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.

Основные осложнения сахарного диабета

Длительный недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро- и макроангиопатии). Микроангиопатия лежит в основе трех наиболее частых и тяжелых проявлений СД: диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии и диабетической полинейропатии.

Макроангиопатия проявляется патологией коронарных и периферических артерий, характеризуясь быстрым развитием атеросклеротических поражений.

diabet_7.jpg

Диабетическая нефропатия (ДН)

У больных, страдающих СД, возможно развитие различной патологии почек, в т. ч. собственно диабетического гломерулосклероза, инфекции мочевых путей, хронического гломерулонефрита, лекарственного нефрита, атеросклеротического стеноза почечных артерий, тубулоинтер-стициального фиброза и др. Эти заболевания могут носить сочетанный характер и взаимно отягощать развитие друг друга. В последние годы актуальным считается ХБП – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующие в течение более 3 мес., вне зависимости от первичного диагноза. ДН – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности. Стадия ХБП зависит от СКФ и выраженности потери белка с мочой (табл.).

Стадии хронической болезни почек у больных сахарным диабетом

СКФ (мл/мин/1,73 м2) Определение стадии Стадия
>90 Высокая и оптимальная С 1
60-89 Незначительно сниженная С 2
45-59 Умеренно сниженная С 3а
30-44 Существенно сниженная С 3б
15-29 Резко сниженная С 4
<15 Терминальная почечная недостаточность С 5

Классификация ХБП по уровню альбуминурии

Категория А/Кр мочи
мг/ммоль мг/г
А1 <3 <30
А2 мар.30 30-300
А3 >30 >300
СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин.

Диагностика диабетической нефропатии

К обязательным методам исследования всех больных при дебюте забо-левания, а далее ежегодно (для больных СД 1-го типа, заболевших в раннем детском и постпубертатном возрасте – через 5 лет после начала заболевания, а далее ежегодно) относятся:

  • МАУ, предпочтительно в утренней порции мочи;
  • протеинурия в общем клиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки;
  • осадок мочи;
  • креатинин, мочевина, калий сыворотки, расчет СКФ.

К дополнительным методам исследования относятся:

  • дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов;
  • ангиография почечных сосудов для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др.

Лечение диабетической нефропатии

Для больных СД главную роль в профилактике и лечении ХБП играет компенсация углеводного обмена. Это убедительно показано в крупнейших исследованиях DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modifi ed Release Controlled Evaluation). Но при наличии ХБП сахароснижающая терапия может характеризоваться рядом трудностей, многие ПССП требуют коррекции дозы или запрещены к применению (в зависимости от стадии ХБП).

Общие принципы профилактики и лечения ХБП

  • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c.
  • Умеренное ограничение животного белка (0,8–1,0 г/кг массы тела в сутки).
  • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; противопоказаны при беременности.
  • Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД (<140/85 мм рт. ст.).
  • Коррекция дислипидемии.
  • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).
  • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).
  • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
  • При снижении СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 следует учитывать возможность развития гиперкалиемии и нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП

Препараты Стадия ХБП
Метформин С 1–3а
Глибенкламид (в т. ч. микронизированный) С 1–2
Гликлазид и гликлазид МВ С 1–4 *
Глимепирид С 1–4*
Гликвидон С 1–4
Глипизид и глипизид ретард С 1–4*
Репаглинид С 1–4
Натеглинид С 1–3 *
Пиоглитазон С 1–4
Росиглитазон С 1–4
Ситаглиптин С 1–5 *
Вилдаглиптин С 1–5 *
Саксаглиптин С 1–5 *
Линаглиптин С 1–5
Алоглиптин С 1–5 *
Гозоглиптин С 1–3а
Эксенатид С 1–3
Лираглутид С 1–3
Ликсисенатид С 1–3
Дулаглутид С 1–3
Акарбоза С 1–3
Дапаглифлозин С 1–2
Эмпаглифлозин С 1 – 3а
Канаглифлозин С 1–3а
Инсулины, включая аналоги С 1–5 *
* Необходима тетрация дозы Источник: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 8-й выпуск / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. М., Сахарный диабет, 2017, 20(1S): 1-121.

Диабетическая ретинопатия (ДР)

Компенсация углеводного обмена и АГ оказывают ключевое влияние и на развитие ДР – специфичного для СД сосудистого осложнения, распространенность которого прямо коррелирует с длительностью заболевания. Среди взрослого населения в возрасте от 20 до 74 лет ДР является самой частой причиной новых случаев слепоты. Глаукома, катаракта и другие офтальмологические заболевания также встречаются раньше и чаще среди популяции больных СД. К числу других факторов, связанных с развитием ДР, относятся хроническая гипергликемия, наличие нефропатии и АГ. Вначале она характеризуется появлением микроаневризм капилляров сетчатки, затем – макулярным отеком и неоваскуляризацией. Ранние жалобы пациентов, симптомы или признаки отсутствуют, но в конце концов развиваются очаговые нарушения, отслоение стекловидного тела и сетчатки и частичная или полная потеря зрения.

Интенсивная сахароснижающая терапия, нацеленная на достижение нормогликемии, зарекомендовала себя как эффективный метод пред-упреждения/замедления развития ДР. Сходное действие оказывает успешная антигипертензивная терапия.

Лазерная коагуляция с доказанной эффективностью предотвращает потерю зрения при СД, что служит одним из главных оснований для систематического скрининга ДР.

Считается, что от момента нарушения углеводного обмена до появления ДР проходит около 5 лет, что определяет целесообразное время для скрининга при СД 1-го типа, который непременно должен включать в себя детальное офтальмологическое обследование с осмотром глазного дна при расширенном зрачке. СД 2-го типа нередко диагностируется спустя годы от первичного нарушения углеводного обмена. Соответственно, у пациентов с этой формой СД ретинопатию следует исключать сразу после постановки диагноза, проводя столь же детальное обследование, как и при СД 1-го типа. Периодичность последующего наблюдения зависит от тяжести и темпов прогрессирования ДР.

Классификация диабетической ретинопатии и формулировка диагноза

Стадии ДР Характеристика изменений сосудов сетчатки
Непролиферативная Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги.
Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) 
Препролиферативная Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, колебания калибра), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), более крупные ретинальные геморрагии
Пролиферативная Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния/гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации
Терминальная Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы.
Образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящее к отслойке сетчатки 

Лечение диабетической ретинопатии

  1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС).
  2. Медикаментозная терапия: интравитреальное введение антиVEGF (vascular endothelial growth factor) препаратов – ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов – ранибизумаба (как моно-терапия, так и в сочетании с ЛКС).
  3. Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией.

Диабетическая полинейропатия (ДПН)

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Чаще всего встречается симметричная ДПН, поражающая дистальные отделы ног и рук (по типу «носков» и «перчаток»). Она проявляется парестезиями, дизестезиями или безболезненной потерей тактильной, вибрационной, проприоцептивной или температурной чувствительности. Это может привести к тому, что больной не будет чувствовать боли, причиняемой тесной обувью или нагрузкой на ногу, и в результате на стопе образуется инфицированная язва, возникают деформация, перелом или подвывих стопы. Нейропатия с поражением мелких волокон характеризуется болью, онемением и потерей температурной чувствительности при сохраненных ощущениях вибрации и положения. В таких случаях возрастает вероятность образования язв стопы и нейропатической дегенерации суставов, увеличивается и частота автономной нейропатии. Преимущественное поражение крупных нервных волокон обусловливает слабость, потерю вибрационной и проприоцептивной чувствительности и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Собственные мышцы стопы часто атрофируются, формируя «висячую стопу». Автономная нейропатия может приводить к ортостатической гипотонии, непереносимости физических нагрузок, тахикардии покоя, дисфагии, тошноте и рвоте (вследствие пареза желудка), запорам и поносам (включая демпинг-синдром), недержанию стула, задержке и недержанию мочи, эректильной дисфункции и ретроградной эякуляции, уменьшению любрикации влагалища.

Лечение

Основой успешного лечения ДПН являются достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Медикаментозная терапия:

  1. Антидепрессанты
    • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: дулоксетин (60 мг/сут);
    • трициклические антидепрессанты: амитриптилин (25–150 мг/сут).
  2. Противосудорожные средства (модулирование электрического потенциала кальциевых каналов):
    • прегабалин (150–600 мг/сут);
    • габапентин (300–3600 мг/сут);
    • карбамазепин (200–800 мг/сут).
  3. Опиаты: – трамадол (100–400 мг/сут).
  4. Препараты местного действия:
    • местно-раздражающее: капсаицин,
    • местно-обезболивающее: лидокаин.

Профилактика осложнений

Больным с СД необходимо самостоятельно регулярно проводить ежедневные осмотры стоп при помощи зеркала, помещенного на пол. Обязательными являются и специально разработанные правила ухода за ногами: ежедневное мытье теплой водой с тщательным вытиранием, ежедневная смена носков и чулок, ношение удобной обуви, выполнение упражнений и т. д. Уход за стопами при СД включает обработку пемзой (ни в коем случае не лезвием или ножницами) ороговевших участков кожи на стопах, при сухой коже возникает необходимость в применении увлажняющих средств. Любые повреждения кожного покрова (трещина, царапина, порез, мозоль) требуют применения антисептического средства для предотвращения инфицирования, в частности, хорошо известного и часто рекомендуемого эндокринологами раствора хлоргексидина, активного против бактерий, имеющихся обычно на коже или попавших на кожу в результате загрязнения раны.

Полезные советы для пациентов: правила ухода за ногами
1. Ежедневно мойте ноги теплой водой, после чего вытирайте их мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.
2. При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами.
3. При сухой коже стоп после мытья смажьте их полужирным кремом для ног (кроме меж-пальцевых промежутков). Полезно использовать специальные профилактические кремы для ежедневной обработки кожи ног.
4. При наличии грибкового поражения ногтей или кожи стоп необходимо пользоваться специальными антимикотическими средствами.
5. Очень осторожно обрабатывайте ногти – обрезайте прямо, не закругляя уголки, а лучше подпиливайте их пилочкой.
6. Ежедневно осматривайте кожу стоп, промежутки между пальцами, чтобы не пропустить порезы, трещины, царапины и другие повреждения кожи, через которые может проник-нуть инфекция. Удобно осматривать подошву при помощи зеркала, помещенного на пол. Или попросите об осмотре кого-нибудь из членов семьи.
7. Ежедневно меняйте носки и чулки.
8. Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, т. к. из-за снижения чувствительности можно получить ожог.
9. Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, т. к. все это может привести к потертости кожи стоп.
10.Никогда не ходите босиком и не надевайте обувь на босую ногу.
11.Правильно выбирайте обувь в магазине. Не покупайте жесткую, узкую обувь. При снижении чувствительности ходите за покупкой с картонным отпечатком вашей стопы (картонной стелькой).
12.Ежедневно делайте сосудистую гимнастику для голеней и стоп, о которой вам расскажут в школах диабета.
13.Правильно шнуруйте обувь – шнуровка должна быть параллельной.
14.При повреждении кожного покрова (трещина, царапина, порез) используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы.
15.При незаживающих повреждениях стопы необходимо сразу обратиться к врачу кабинета «Диабетическая стопа»

Макрососудистые осложнения

ССЗ являются ведущей причиной смертности среди пациентов с СД. АГ и дислипидемия – его типичные спутники, однако множество исследований говорят о том, что негативное влияние этих факторов можно предотвратить или ослабить при условии надлежащего лечения. Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями. К диабетическим макроангиопатиям относятся:

  1. ишемическая болезнь сердца (ИБС),
  2. цереброваскулярные заболевания,
  3. заболевания артерий нижних конечностей

Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.

В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов. Помимо общих для популяции факторов риска развития ССЗ, таких как курение, АГ, ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2), дислипидемия, гиперкоагуляция, злоупотребление алкоголем, гипертрофия левого желудочка, менопауза, малоподвижный образ жизни, наследственная предрасположенность, возраст ≥ 55 лет (мужчин), ≥ 65 лет (женщин), у больных СД существуют и специфические факторы, такие как гипергликемия натощак и/или после еды, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, ХБП ≥ 3 ст., выраженность альбуминурии (А/Кр мочи 30–300 мг/г или 3–30 мг/ммоль), длительность СД.

Для определения оптимальной тактики и назначения адекватной терапии крайне важна оценка СС-риска. В соответствии с положением согласованных рекомендаций ESC/EASD по диабету, преддиабету и ССЗ, принятых в 2014 г., пациентов с сахарным диабетом следует рассматривать как группу высокого и очень высокого риска развития СС-осложнений. Величина риска зависит от наличия поражения органов-мишеней и дополнительных факторов риска. В Европейских рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике в клинической практике 2016 г. к категории очень высокого риска относят больных сахарным диабетом с одним и более факторами риска ССЗ (курение, выраженная гиперхолестеринемия или выраженная гипертензия) или поражением органов-мишеней, например почек (протеинурия). К группе высокого риска относят всех остальных пациентов с СД, за исключением молодых лиц с СД 1-го типа и без больших факторов риска, относящихся к промежуточному риску.

Обязательные рекомендации в отношении снижения риска макроангиопатий включают:

  • прекращение курения;
  • коррекцию повышенного АД;
  • коррекцию дислипидемии;
  • соблюдение принципов рационального питания и увеличение физической активности;
  • достижение целевых показателей углеводного обмена;
  • снижение веса.

Целевые значения артериального давления

Возраст Систолическое АД, мм рт. ст. * Диастолическое АД, мм рт. ст.
£70 лет >120 и £140 >70 и £85
>70 лет >120 и £150 >70 и £90
Любой при наличии ХБП АЗ >120 и £130 >70 и £85
* Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.

Рекомендации по выбору антигипертензивной терапии

Первоочередное значение для коррекции уровня АД у пациентов с сочетанием СД и артериальной гипертензии имеют блокаторы РААС при наличии протеинурии и/или микроальбуминурии. Для профилактики развития диабетической нефропатии у пациентов с СД без микро-альбуминурии и без артериальной гипертензии блокаторы РААС не продемонстрировали эффективности.

У пациентов с СД без диабетической нефропатии с целью контроля артериального давления могут использоваться блокаторы РААС, тиазидные и тиазидоподобные диуретики или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК).

В метаанализе 2016 г. показано, что у пациентов без альбуминурии и ХБП дигидропиридиновые БКК и тиазидные диуретики могут иметь такие же преимущества, что и блокаторы РААС, и это нашло отра-жение в Стандартах оказания медицинской помощи пациентам с СД Американской ассоциации диабета 2017 г. Вместе с тем экспертное сообщество для данной категории пациентов с высоким СС-риском предусматривает применение комбинации двух антигипертензивных препаратов уже на старте терапии не только для достижения целевого уровня АД, но и для максимального снижения СС-риска. Важно, что комбинация иАПФ и БРА рекомендуется с крайней осторожностью, особенно у пожилых лиц, поскольку увеличивает число побочных эффектов (гиперкалиемия, удвоение креатинина, острая почечная недостаточность).

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов

  • ИАПФ + тиазидный диуретик.
  • ИАПФ + БКК.
  • БРА + тиазидный диуретик.
  • БРА + БКК.
  • БКК + тиазидный диуретик.
  • БКК-ДГП + ББ.

В большинстве рациональных антигипертензивных комбинаций присутствуют блокаторы кальциевых каналов, из которых одним из наиболее часто используемых является амлодипин. Амлодипин (Норваск) – максимально изученный, метаболически нейтральный дигидропиридиновый АК третьего поколения сверхдлительного действия, снижающий прогрессирование атеросклероза, что продемонстрировано в исследованиях PREVENT и CAMELOT/NORMALISE, снижающий риск ССЗ, риск инсульта и риск общей смертности согласно данным исследования ASCOT-BPLA и метаанализов, не требующий коррекции дозы даже при нарушении почечной функции. Амлодипин обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием, что было показано в исследовании CAPE, и это является важным свойством для лечения пациентов с СД, часто имеющих бессимптомную ишемию миокарда и ИБС.


Другие главы из книги:


© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.





Последние статьи