Современные подходы к терапии избыточной массы тела

 17109

Современные подходы к терапии избыточной массы тела
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение поистине глобальной проблемой 21 века, причем увеличение распространенности данного недуга наблюдается во всех половозрелых группах. Избыточную массу тела имеют 54% населения России всех возрастов. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что если темпы прироста избыточной массы тела и ожирения сохранятся, то к 2025 году число страдающих ожирением достигнет 300 миллионов человек и составит 40% мужчин и 50% женщин среди взрослого населения.

Длительное время ожирение не рассматривали как болезнь, однако сегодня многочисленными научными данными доказано, что избыток веса медленно, но четко подрывает работу всех жизненно важных органов и систем, и в конце концов, может привести к преждевременной смерти. Статистика показывает, что тучные люди живут меньше примерно на 8-10 лет, чем люди с нормальной массой тела. Кроме того, увеличение массы тела всего на 400 гр. повышает риск смерти на 2% у лиц в возрасте 50-62 лет.

Заслуживает пристального внимания тот факт, что в настоящее время стремительно растет число детей и подростков, страдающих избыточной массой тела, что позволяет потенциально прогнозировать резкую прогрессию ожирения в будущем. На сегодняшний день в развитых странах до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% - уже страдают ожирением. Избыточный вес в детстве следует рассматривать как значимый фактор риска ожирения во взрослом состоянии: у 50% детей, которые имели избыточный вес в 6 лет, наблюдается ожирение во взрослом периоде жизни, в подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80%.

К сожалению, не только пациенты, но и некоторые врачи не считают ожирение серьезным заболеванием. При этом, ожирение следует все-таки рассматривать как хроническое заболевание, являющееся фоном для развития атеросклероза и его клинических проявлений, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, заболеваний желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата, онкологических и ряда других заболеваний. По данным специалистов, вероятность развития артериальной гипертензии у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. В возрасте старше 18 лет прибавка массы тела на 8,0-10,9 кг выше нормы в 1,6 раз увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Высока и частота гипертрофии миокарда левого желудочка, составляющая 29,9% у лиц с ожирением, в отличие от 5% у лиц с нормальной массой тела. Среди больных ожирением у 2/3 развивается СД типа 2, и напротив, около 90% больных СД типа 2 имеют избыточный вес или ожирение.

Следует отметить, что в терапевтическом плане ожирение представляет собой один из серьезных барьеров не только на пути профилактики, но и эффективной фармакотерапии большинства хронических заболеваний, особенно причинно-связанных с ожирением (ИБС, АГ, СД, гепатостеатоз и др.). Успешное снижение массы тела позволяет не только уменьшить клинические проявления, но и повысить эффективность терапии этих заболеваний. По научным данным, снижение массы тела на 5,6 кг на 58% уменьшает риск дальнейшего прогрессирования нарушений углеводного обмена - развития СД типа 2, у больных с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе в пределах 5,0-9,9 кг уменьшает риск развития АГ на 15%, а снижение на 10 кг и более - на 26%.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной целью лечения ожирения наряду со снижение массы тела разными методами, является предотвращение или улучшение течения сопутствующих заболеваний, максимальное снижение риска развития сердечнососудистых заболеваний и их осложнений, а также повышение качества жизни пациентов.

Медицинские ассоциации, изучающие проблемы ожирения, рекомендуют пациентам с ИМТ, равным 30 и более – до 35 (1 степень ожирения), а также с ИМТ в диапазоне от 25 до 30 (избыточная масса тела) в сочетании с двумя и более факторами риска начинать снижать массу тела с помощью немедикаментозных методов лечения. Перед выбором метода лечения, важно определить тип ожирения:конституционально-экзогенное, эндокринное, церебральное и др., чтобы правильно расставить основные приоритеты терапии.

К основным видам лечения ожирения относятся немедикаметозные и медикаметозные методы.

Немедикаметозные методы лечения:

    диетотерапия;
    физические упражнения (систематические с аэробной и кардионагрузкой);
    изменение пищевого поведения (психологический метод).

Медикаметозные методы лечения:

    фармакотерапия (разрешенные лекарственные препараты);
    хирургическое лечение.

Независимо от избранного вида лечения главная задача лечащего врача - убедить больного в необходимости изменения образа жизни в целом. Основными компонентами модификации образа жизни являются рациональное питание, общее повышение физической активности и изменение пищевого поведения.

Диетотерапия - основной немедикаментозный метод в лечении ожирения на сегодняшний день, с помощью которого снижается избыточная масса, как общей жировой ткани, так и абдоминально-висцеральной жировой ткани, избыток которой наиболее часто провоцирует развитие осложнений.

В основе диетотерапии, как и любого метода лечения ожирения, лежит превалирование энергозатрат над энергопотреблением. Снижение поступления энергии (в частности легкоусвояемых углеводов и жиров с пищей) приводит к сокращению объема жировых депо, так как в обменные процессы включаются жирные кислоты из адипоцитов, что улучшает метаболические и гормональные показатели у больных.

Перед расчетом рекомендуемого суточного калоража необходимо рассчитать величину основного обмена (ВОО) – количество энергии, необходимой для работы внутренних органов в состоянии полного покоя, в горизонтальном положении, через 14 часов после еды, при температуре воздуха не ниже 20-220С, без воздействия каких-либо раздражителей: тактильных, слуховых, зрительных и т.д. Расчет ВОО проводится разными способами – от табличных до программных. Длительная диета с калорийностью ниже основного обмена приведет к нежелательным последствиям и, в последующем, грозит возврату исходной массы тела, а то и в большем объеме. Что касается низкокалорийной диеты, то диетологами рекомендуется применять так называемые разгрузочные дни с очередностью 1 раз в 7-10 дней под наблюдением специалиста. При этом может использоваться только один продукт (монодиета) в течение дня с дробным приемом от 5 до 8 раз в сутки, или несколько низкокалорийных продуктов. Жидкость должна поступать в обычном суточном объеме, т.к. все обменные процессы происходят в присутствии воды.

Индивидуальный расчет калорийности суточного рациона должен производиться с учетом массы тела, пола, возраста, физической активности каждого пациента, а также наличия сопутствующей патологии.

Всем пациентам рекомендуется дробный прием пищи (не менее 4 раз в день), потребление продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон, особенно свежих овощей, в том числе листовых, и фруктов (снизить или на время исключить виноград, бананы, авокадо и другие экзотические фрукты). При переносимости и отсутствии противопоказаний рекомендуется курсами по 7-10 дней подключать отруби, добавляя в гарниры 2-3 раза в день с дополнительным приемом воды не менее 100 мл. Следует ограничить продукты, содержащие быстроусвояемые углеводы (различные кондитерские изделия), явные и скрытые жиры (например, колбасные изделия). Нельзя исключать продукты, являющиеся источниками сложных углеводов (различные крупы, кроме манной, хлеб из муки грубого помола с добавлением проросшей пшеницы, отрубей и т.д.). В день рекомендуется 1 порция каши, приготовленная на воде и 50-100 гр. хлеба, в зависимости от возраста, пола и физических параметров человека.

Особое внимание необходимо уделять распределению калоража в течение дня: завтрак 20-25%, второй завтрак 10-15%, обед 30%, полдник – 5-10%, ужин 15-20%, на ночь разрешаются низкожировые кисломолочные продукты. Для того, чтобы не допускать чувство голода и «расслабить» организм от привычки «запасать впрок», рекомендуется не делать перерывы между приемами пищи более 4-х часов.

Потребление холестерина с пищей на протяжении всего периода лечения некоторыми специалистами рекомендуется ограничить до 250-300 мг в сутки. Но резко ограничивать пищевой холестерин нельзя, т.к. в данном случае запуститься механизм его эндогенного синтеза. С учетом того, что холестерин выводится с желчью в виде таурохолевых кислот, необходимо в питание включить продукты с желчегонным действием, в т.ч. травы (шиповник и т.д.), а также продукты – источники таурина. При отсутствии противопоказаний, после предварительного УЗИ органов брюшной полости, рекомендуется проводить слепые тюбажи. Приоритет потребляемых жиров рекомендуется сместить в сторону моно- и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), так как часто у больных ожирением имеется 2 и более факторов риска ИБС. Основным источником ПНЖК класса омега-3 являются растительные масла (из-за калорийности не более 2 ч.л. в день): льняное, рапсовое, кукурузное, кунжутное, подсолнечное и т.д., морская рыба, орехи, тыквенные и подсолнечные семечки (высококалорийный продукт, поэтому дозированно), а также темно-зеленые листовые овощи (без ораничения).

Для обогащения рациона дефицитными микронутриентами необходим курсовой прием витаминно-минеральных комплексов (ВМК) по 1-2 месяца 3-4 раза в год, особенно при ограничении в питании. Акцент при выборе ВМК следует делать на наличие в их составе дефицитных при ожирении нутриентов: хром, йод, кальций, магний, витамины группы В, витамины антиоксидантного ряда: А, С, Е. При наличии сопутствующей патологии - дополнительные компоненты. Дотация не должна превышать 50% от суточной потребности, т. к. оставшиеся 50% пациент должен получать с пищей, чтобы избежать появления признаков гипервитаминоза и гипермикроэлементоза.

Говоря о дополнении рациона витаминами и минеральными веществами, в т. ч. для ускорения метаболизма, следует также остановиться на применении биологически активных добавок к пищи (БАД). БАД следует относить не к лекарственной терапии, а к средствам обогащения рациона витаминами, минеральными веществами, биологически активными веществами растений, содержащимися в этих добавках.

Несмотря на значительные успехи современной медицины в области коррекции метаболических нарушений, до сих пор остается спорным вопрос приоритета использования БАД в комплексной терапии ожирения. В процессе лечения ожирения об эффективности БАДов можно говорить лишь при грамотно спланированном режиме питания. Использование БАДов в профилактическом и лечебном питании обусловлено возможностью достаточно легко и быстро, не повышая общей калорийности пищевого рациона, ликвидировать дефицит микронутриентов, потребность в которых возрастает в процессе лечения ожирения.

Применение различных чаев, кофе и капсул на растительном сырье основано на мочегонном и слабительном действии, как правило, имеют временный эффект с небезопасными для здоровья последствиями, связанными с дисбалансом работы кишечника и общем обезвоживании организма. Это же относится и к тайским слабительным, широко рекламируемым для снижения веса.

Кофеин – стимулятор центральной нервной системы. Он представляет собой разновидность метилксантиновых соединений, содержащихся в более чем шестидесяти растительных продуктах, но в существенных количествах его можно получить только из листьев чая и зерен кофе. Действие кофеина основано на том, что при приеме чашки несладкого кофе происходит распад гликогена (энергетической субстанции печени) и выделение сахара в кровь, с этим связан его эффект снижения аппетита. Постоянный и длительный прием кофеина вызывает приспособительную реакцию центральной нервной системы и организм в целом. Возбуждающее действие кофеина постепенно снижается, и развивается привыкание, при котором требуются уже большие дозы кофеина для достижения того же стимулирующего эффекта. При положительных сторонах натурального кофе есть и отрицательные моменты - его мочегонное действие, что может без дополнительной водной компенсации привести к обезвоживанию организма, а также избыточному выведению кальция с риском развития остеопороза.

Повышение физической активности - второй компонент модификации образа жизни при лечении ожирения. Регулярная физическая нагрузка повышает затраты энергии, под их воздействием происходят изменения в компонентном составе тела: увеличивается мышечный компонент и уменьшается жировая масса, а также отношения объема талии к объему бедер. Но как показывают зарубежные и отечественные исследования, физические упражнения без снижения калорийности суточного рациона имеют незначительное влияние на снижение массы тела.

Массаж малоэффективен как монотерапия в борьбе с избыточным весом, однако, он дает хороший лимфодренажный эффект и улучшает кровоснабжение проблемных зон.

Изменение пищевого поведения – психологический метод, используемый в лечении избыточной массы тела и ожирения. Его используют в своей практике и психологи, и психоневрологи, и диетологи. Метод показан всем пациентам, но наибольшая эффективность, в том числе в качестве монотерапии, будет у лиц, имеющих в основе избыточной массы тела нарушения пищевого поведения, связанные с перееданием, употреблением высококалорийной пищи, гурманством и т. п.

При снижении веса важным является также нормализация работы кишечника с ежедневным стулом и чувством полного опорожнения кишечника. В случае имеющегося синдрома запоров должна быть подключена дополнительная терапия и методы для решения данной проблемы.

Не менее важным является нормализация сна. С 23-00 до 04 утра гипофизом вырабатывается «гормон роста» - соматотропин, который обеспечивает сгорание жиров во время сна. Следовательно, режим дня, положительные эмоции будут помогать в достижении желаемого результата.

Медикаментозная терапия

В настоящее время в России официально зарегистрированы и разрешены к применению два лекарственных препарата, используемые для лечения ожирения: центрального (сибутрамин) и периферического механизма действия (орлистат).

Сибутрамин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы. Он не влияет на дофаминэргическую систему и поэтому не вызывает лекарственной зависимости. Препарат ускоряет чувство насыщения, уменьшая количество принимаемой пищи. Согласно данным рандомизированных плацебо–контролируемых исследований, у препарата наблюдается дозозависимый эффект.

Сибутрамин не назначается при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, психических заболеваниях, некомпенсированной артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности, глаукоме, а также одновременно с другими препаратами центрального действия.

Следует отметить, что любое уменьшение потребления пищи наряду со снижением энергопотребеления сопровождается дефицитом витаминов и минеральных элементов, участвующих в течение обменных процессов в организме, например, магния, дефицит которого будет проявляться в подавленном настроении, снижении моторики кишечника, при патологии сердечно-сосудистой системы – повышении артериального давления.

Второй препарат – орлистат
– вещество с периферическим механизмом действия, специфический ингибитор пищеварительных липаз. Действует в просвете желудка и тонкого кишечника. Терапевтический эффект заключается в образовании ковалентной связи с активным сериновым участком желудочной и панкреатической липаз. Инактивированный фермент при этом теряет способность расщеплять жиры, поступающие с пищей в форме триглицеридов (ТГ), и влиять на всасывание свободных жирных кислот и моноглицеридов. Поскольку нерасщепленные ТГ не всасываются, уменьшается поступление калорий в организм, что приводит к уменьшению массы тела.

Следует учитывать, что на время лечения орлистатом в любом случае рекомендуют сбалансированную низкокалорийную диету, в которой жиры обеспечивают не более 30% калорий. Вероятность развития побочных явлений со стороны ЖКТ увеличивается при высоком содержании в пище жиров (более 30% суточной калорийности). Суточный прием жиров, углеводов и белков должен быть распределен между тремя основными приемами пищи. Поскольку орлистат уменьшает всасывание некоторых жирорастворимых витаминов, для обеспечения адекватного их поступления в организм пациенты должны принимать поливитаминные препараты, содержащие жирорастворимые витамины. Кроме того, содержание витамина D и бета-каротина у пациентов с ожирением может быть ниже, чем у людей, не страдающих ожирением.

Каждый из этих препаратов имеет свои противопоказания и побочные действия, во избежании которых, перед применением, следует проконсультироваться со специалистом.

Хирургическое лечение


При решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства при ожирении учитываются следующие обстоятельства: социально-психологические осложнения в самочувствии больного; его глубокая эстетическая неудовлетворенность; неизбежность операции по жизненным показаниям при морбидном ожирении (например, синдром ночных апноэ). Любое хирургическое вмешательство – высокий риск. Следует учитывать, что любая операция на желудке (ушивание, накладывание стягивающего кольца, частичное удаление и т. п.) требует психологической готовности пациента, в том числе к последующему изменению пищевых стереотипов. Сразу после операции пациент должен придерживаться жидкой пищи, через несколько дней переходя на протертые блюда. Только по истечении 3-6 недель ему разрешается вернуться к нормальному питанию с низким содержанием жира и сахара, при этом калорийной пищи также следует избегать. Кроме того, при пренебрежении рекомендациями врача-диетолога и резком снижении массы тела, пациент получает вторую проблему – обвисшую кожу с образованием так называемого «фартука», требующую дополнительную косметическую операцию и немалые материальные затраты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, для достижения максимальной эффективности в лечении ожирения необходим индивидуальный комплексный подход, в основе которого лежит тщательное обследование больного, выявление причин и типа ожирения, диагностика и учет сопутствующей патологии с приемом лекарственных препаратов, анализ и коррекция пищевых стереотипов. Лечение должно включать диетотерапию, модификацию образа жизни, индивидуальную дозированную физическую нагрузку, нормализацию работы кишечника и психо-эмоционального статуса пациента, дотацию витаминной и минеральной недостаточности, при необходимости - фармакологическую поддержку, а также всесторонний врачебный контроль и самоконтроль над избыточной массой тела в течение всей жизни пациента.



Диетология