Лечение и реабилитация повреждений кожи

 22715

Лечение и реабилитация повреждений кожи
Автор: Г.Н.ПОНОМАРЕНКО, проф. Военно-медицинской академии С.-Петербурга, д.м.н., ponomarenko_g@mail.ru; М.Е.РОЖДЕСТВЕНСКИЙ, д.м.н., проф.; Н.В.ПЛОТНИКОВ, главный специалист-эксперт отдела государственного контроля за реализацией приоритетных национальных проектов Управления мониторинга государственных программ Росздравнадзора, PlotnikovNV@roszdravnadzor.ru

Разработана медицинская технология, которая базируется на научных и практические данных, свидетельствующих о противовоспалительном, репаративно-регенеративном, сосудорасширяющем, дегидратирующем, трофостимулирующем и иммунокорригирующем действии полихроматического поляризованного некогерентного излучения (ППИ) аппаратов «Биоптрон» у больных с ранами, трофическими язвами, ожогами и пролежнями. Медицинская технология может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях в качестве монотерапии, а также в комплексном восстановительном лечении больных с ранами, трофическими язвами, ожогами и пролежнями, в том числе и у пострадавших в катастрофах и чрезвычайных ситуациях мирного времени.

В комплексной реабилитации больных с ранами, ожогами, трофическими язвами и пролежнями целесообразно применение ППИ. Достаточно востребованным является оказание отсроченной медицинской помощи пострадавшим в катастрофах и чрезвычайных ситуациях мирного времени. В развитие представлений о современных возможностях оказания доврачебной и первичной врачебной медицинской помощи, а также физических факторов [1, 2] проведено клиническое исследование лечебного воздействия ППИ на повреждения кожи: раны, ожоги, трофические язвы и пролежни. Основу лечебного действия ППИ составляет селективное поглощение его компонентов молекулами различных хромофоров кожи, что вызывает фотохимические реакции их превращения. Поглощение излучения молекулами хромофоров различных типов вызывает транскутанную фотомодификацию компонентов крови и эндотелия в сосудах микроциркуляторного русла, структурные изменения мембран эритроцитов, улучшение их реологических и транспортных свойств, а также усиление кровотока (за счет активации NO-синтетазы), дезагрегацию тромбоцитов, активирует антикоагулянтную и фибринолитическую системы крови. Улучшение микроциркуляции и активация миграции полиморфно–ядерных лейкоцитов и лимфоцитов в очаг воспаления способствуют ускорению заключительных фаз воспалительного процесса – пролиферации, дифференцировки фибробластов и репаративной регенерации. Вызываемые излучением конформационные перестройки элементов дермы активируют иммуногенез кожи и локальную гуморальную регуляцию обменных процессов.

ППИ снижает уровень атерогенных липидов и глюкозы, повышает уровень антиатерогенных α-липопротеидов. В зоне облучения и на различных уровнях системной организации изменяются функциональные свойства лейкоцитов. Усиливается цитотоксичность NK-клеток, фагоцитоз моноцитов и нейтрофилов и синтез ими бактерицидных белков, продукция IgM и IgA и активатора клеточного звена иммунитета IFN-γ, снижается повышенное содержание провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-12); возрастает уровень противовоспалительных цитокинов и ростовых факторов (IL-10, TGF-β1, PDGF-AB), усиливается пролиферация клеток дермы (кератиноцитов и эндотелиоцитов) и соединительной ткани (фибробластов), активизируются процессы ангиогенеза.

Воздействие ППИ вызывает активацию антиоксидантной системы эритроцитов, в результате которой снижается содержание в крови свободных радикалов. Стимуляция выброса эндорфинов и энкефалинов приводит к изменению чувствительности болевых рецепторов и купированию мышечного спазма.

ППИ за счет присутствия инфракрасного излучения вызывает в коже выделение тепла, которое изменяет импульсную активность термомеханочувствительных волокон кожи, активирует сегментарно-рефлекторные и местные реакции микроциркуляторного русла и усиливает трофику облучаемых тканей. Под его влиянием изменяется чувствительность кожи — повышается тактильная чувствительность и снижается болевая. Болеутоляющее действие ППИ обусловлено также изменением чувствительности рецепторов, гидролизом продуктов метаболизма, снижением мышечного тонуса и повышением пластичности тканей.

Таким образом, ППИ обладает противовоспалительным, репаративно-регенеративным, пролиферативным, сосудорасширяющим, лимфодренирующим, иммуномодулирующим и гипоальгезивным лечебными эффектами. Применение такого излучения у пациентов с ранами, трофическими язвами, ожогами и пролежнями патогенетически оправданно и клинически целесообразно.

Противопоказаниями к назначению ППИ являются: развивающееся гнойное воспаление с явлениями интоксикации; заболевания крови; фотоэритема, злокачественные новообразования кожи, активная форма туберкулеза; общее тяжелое состояние больного, лихорадочное состояние (температура тела больного свыше 38о С);
Облучение ППИ реализуется при помощи ламп медицинских для светотерапии «Биоптрон» производства компании Bioptron AG (Швейцария), разрешенных к лечебному применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и включенных в Реестр изделий медицинской техники (регистрационное удостоверение ФС 2006/372 от 30.03.2006). Генерирующие ППИ аппараты «Биоптрон» излучают в диапазоне 480–3400 нм, формируя оптический поток с плотностью энергии 2,4 Дж/см2. В настоящее время в лечебной практике используют аппараты «Биоптрон Компакт III» (диаметр излучателя 4 см, мощность 20 Вт, 10 000-22 000 лк), «Биоптрон Про 1» (диаметр 11 см, 50 Вт, 10 000-20 000 лк) и «Биоптрон 2» (15 см, 90 Вт, 13 000-14 000 лк соответственно).

Применение ППИ для лечения ран

Перед процедурой проводят подготовку области воздействия – очистка раны от детрита и обработка ее антисептическим раствором. Затем излучение от аппарата направляют на область воздействия под прямым углом (90°) к обрабатываемой поверхности.

Воздействие на область раны проводят от аппаратов:
«Биоптрон 2» - с расстояния 15 см;
«Биоптрон Про 1» - с расстояния 10 см;
«Биоптрон Компакт III» - с расстояния 5 см.

Раны большой площади облучают несколькими полями, обрабатывая их одно за другим последовательно. После воздействия рану накрывают асептической повязкой. Продолжительность воздействия в первых трех процедурах составляет 4-6 минут, в последующих – 8-10 минут. Курс лечения составляет 10-20 ежедневно проводимых процедур.

Применение ППИ для лечения ожогов

Перед процедурой поверхность ожога очищают от некротизированных тканей, затем устанавливают облучатель перпендикулярно облучаемой поверхности. Методика воздействия – стабильная, с облучением примыкающей к ране интактной кожи.

Воздействие на область раны проводят от аппаратов:
«Биоптрон 2» - с расстояния 15 см;
«Биоптрон Про 1» - с расстояния 10 см;
«Биоптрон Компакт III» - с расстояния 5 см.
Продолжительность облучения одного поля – 4-6 минут. Суммарная продолжительность процедуры у пациентов с ожогами I-II степени – 20-25 минут, III степени – 10-12 минут, ежедневно или через день, курс лечения составляет 10-15 процедур.

Применение ППИ для лечения пациентов с хроническими язвами и пролежнями
Воздействие на область язв и пролежней проводят от аппаратов:
«Биоптрон 2» - с расстояния 15 см от поверхности язвы или пролежня;
«Биоптрон Про 1» - с расстояния 10 см;
«Биоптрон Компакт III» - с расстояния 5 см.
Используют стабильную методику с облучением здоровых тканей по периферии. Продолжительность процедуры составляет 4-6 минут на одно поле, максимально - 20 минут. Курс лечения включает 15-20 процедур, которые проводят ежедневно.

Возможные осложнения и способы их устранения:
- кратковременное усиление чувствительности в облучаемой зоне за счет активации микроциркуляции, что не требует отмены процедур и медикаментозной коррекции;
- ощущение жжения в области облучения во время проведения процедуры - увеличить расстояние до облучаемой поверхности в полтора раза.    

Эффективность медицинской технологии

Эффективность предлагаемой технологии лечения пациентов с ранами, трофическими язвами, ожогами и пролежнями доказана в мультицентровых рандомизированных контролируемых клинических исследованиях у 44 пациентов с ранами (24 мужчины и 20 женщин, средний возраст 37±3,2 года), 31 пациента с трофическими язвами (7 мужчин и 24 женщины, средний возраст 45±3,4 года), 34 больных с ожогами (23 мужчины и 11 женщин, средний возраст 39±4,1 года), 23 больных с пролежнями (9 мужчин и 14 женщин, средний возраст 54±4,9 года). Критериями оценки эффективности служила динамика балльной оценки признаков, характеризующих заболевание. Методом рандомизации все пациенты были разделены на группы наблюдения и сравнения, значимо не отличавшиеся по исходным клинико-функциональным признакам.
 
Наряду с базисной хирургической помощью всем пациентам групп наблюдения проводили курс облучения ППИ по патогенетически обоснованным режимам, пациентам групп сравнения фототерапию не проводили.

У пациентов с ранами оценивали следующие клинические параметры: интенсивность эпителизации, качество грануляционной ткани, тяжесть воспаления и инфекции, особенности формирующейся рубцовой ткани, интенсивность болевого синдрома и субъективные ощущения пациентов. Все параметры оценивали по пятибалльной шкале, в которой балл 1 соответствовал наименьшей, а балл 5 - максимальной эффективности заживления. Динамика клинических показателей свидетельствовала о значимом улучшении состояния ран под воздействием ППИ. Отмечено хорошее совпадение данных, полученных при оценке всех параметров разными наблюдателями. ППИ оказывало благоприятное действие на заживление ран, вызывая ускорение эпителизации и улучшая формирование свежей рубцовой ткани.

Анализ полученных результатов показал, что лечение ППИ обеспечивало достоверно лучшее заживление ран по сравнению с традиционной терапией при оценке по пяти из семи измерявшихся параметров. Этот тест использовали для анализа результатов, полученных в каждый из последовательных дней терапии, чтобы выявить взаимосвязь между воздействием излучения и процессом заживления ран.

Зарегистрировано достоверное улучшение следующих параметров: интенсивность эпителизации, качество грануляционной ткани, тяжесть воспаления, субъективные ощущения пациентов, наличие свежей рубцовой ткани. Динамика клинических признаков представлена в таблице 1.

Сроки купирования болевого синдрома в группе наблюдения составили 2,7±2,1 суток (в группе сравнения – 5,2±2,7 суток, р<0,05), сроки стихания гнойно-воспалительных явлений в области раны составили в группе наблюдения 5,4±1,4 суток (в группе сравнения – 9,2±1,4 суток, р<0,05).

Эффективность комплексного восстановительного лечения больных c ранами с включением ППИ составила 88% (в группе сравнения – 65%, p<0,05).

У пациентов с трофическими язвами при применении ППИ в качестве монотерапии все язвы имели положительную тенденцию к изменению к концу четвертой недели. Общее количество язв нижних конечностей в группе наблюдения (n=19) сократилось с 19 до 3, а в группе сравнения (n=12) – с 12 до 6 к концу четвертой недели (p<0,01). Уменьшение площади пораженной поверхности в процессе лечения в группе наблюдения (57,1±13,8%) статистически достоверно отличалось от группы сравнения (p<0,01). Средний общий показатель заживления составил 3,53±0,5 см2 в неделю. Неблагоприятные побочные эффекты не наблюдались.

Стандартное гистологическое исследование гематоксилин-эозином пяти проб биопсии, взятых до начала курса фототерапии, свидетельствовало о полном эпидермальном и дермальном некрозе с выраженным воспалительным инфильтратом и неудовлетворительной грануляцией. После курса лечения во всех пробах обнаружены существенные гистологические изменения через три недели лечения. Отмечены реэпителизация и распространение грануляционной ткани, содержащей новые кровеносные сосуды, а также устойчивость к образованию новых крупных коллагеновых отложений.

Таким образом, лечение ППИ, применяемое в качестве монотерапии, было связано с позитивными показателями излечения пациентов с венозными язвами нижних конечностей.
Эффективность комплексного восстановительного лечения больных с трофическими язвами составила 84% (в группе сравнения – 73%, p<0,05).

У пациентов с ожогами применение ППИ при ожогах II степени лица и кистей, при которых площадь поражения не превышала 10% поверхности тела, после 1-2 процедур существенно уменьшало болевой синдром и отек, увеличивало объем движений в пальцах. Эпителизация ожоговых ран лица в группе наблюдения (n=12) наступала на 5-6 сутки, кистей – на 6-8 сутки после травмы, тогда как при традиционных методах лечения в группе сравнения (n=7) эти сроки составляли 7-8 и 10-12 суток соответственно. После 3-4 процедур фототерапии ППИ стимуляция регенераторных процессов проявлялась активным ростом эпителия и сроки заживления ран сокращались на 2-4 дня по сравнению с традиционным лечением. Системная реакция со стороны периферической крови, мочи и температуры тела быстро нормализовалась, как и показатели хелперной активности Т-лимфоцитов.

При ожогах II-IIIА степени эпителизация ран в группе наблюдения (n=10) наступала в среднем на 15-17 сутки против 19-21 суток при традиционном лечении в группе сравнения (n=5). На фоне светолечения ППИ после 3-4 процедур у пациентов группы наблюдения быстро купировались признаки перифокального воспаления, появлялся выраженный рост краевого и островкового эпителия. Раневое отделяемое в первые дни после ожога было серозно-гнойным, умеренным. В посевах с поверхности ран чаще выделялся St. Aureus, а в дегенеративно-воспалительной фазе у 8 больных обнаружена Ps. Аeruginosa. Примерно ? раневой поверхности заживали к исходу 12-14 суток после травмы, то есть в среднем за 6 процедур, проводимых через день, а полная – через 8-10 процедур. К исходу комплексного лечения нормализовались биохимические показатели крови, купировался Т-хелперный иммунодефицит.

Проведение фототерапии ППИ обеспечило получение выраженного противовоспалительного, анальгетического, регенеративного и иммуномодулирующего эффектов при лечении ожогов.

Применение аппаратов с большим диаметром светового пятна («Биоптрон 2») оказалось предпочтительным при обширных поражениях кожных покровов, существенно сокращая время облучения ран и, следовательно, пребывание больных в перевязочной. Благодаря оптимальным конструктивным особенностям этого аппарата появляется возможность подведения ППИ к обширным ранам любой локализации на голове, туловище и конечностях. Большой диаметр светового пятна, легкость его перемещения по раневым поверхностям существенно облегчают работу врачей и перевязочных сестер, создают комфортные условия и для больных.

Эффективность комплексного восстановительного лечения больных с ожоговой болезнью составила 83% (в группе сравнения – 76%, p<0,05).

У пациентов с пролежнями в исследование включались только больные с двумя пролежнями, один обрабатывали ППИ (опытный пролежень), а другой служил контролем. В наблюдении пролежни подвергали световому воздействию в течение 2 недель. Состояние пролежней в опыте и контроле оценивали при поступлении пациента (первый осмотр) и в конце каждой недели (второй и третий осмотры). После лечения ППИ количество эпителиальной ткани между первым и вторым осмотрами увеличивалось на 0-30,9%, а между вторым и третьим осмотрами на 30,9-21,7%. В контрольных пролежнях это увеличение составляло 0-5,5 и 5,5-3,1% соответственно. Средняя частота «отсутствия или минимального количества» экссудата в опытных пролежнях значительно увеличивалась по сравнению с контролем между первым и вторым и между вторым и третьим осмотрами (соответственно Р=0,001 и Р=0,002). Средняя площадь поверхности опытных пролежней достоверно уменьшалась между первым и вторым осмотрами с 2.84 до 2,54 см2 (Р?0,001), а между первым и третьим осмотрами с 2,84 до 2,26 см2 (Р?0,001). Площадь поверхности контрольных пролежней между первым и вторым осмотрами уменьшалась в среднем с 2,10 до 2,08 см2 (Р?0,42), а между первым и третьим осмотрами с 2,10 до 2,04 см2 (Р?0,007). Таким образом, процесс заживления пролежней значительно улучшался при их дополнительной обработке на ранних стадиях развития ППИ. Эффективность применения ППИ у больных с пролежнями составила 85% (р?0,05).

Таким образом, научные и практические данные свидетельствуют о репаративно-регенеративном, сосудорасширяющем, дегидратирующем, трофостимулирующем и иммунокорригирующем действии ППИ у больных с ранами, трофическими язвами, ожогами и пролежнями.

Разработанная медицинская технология может быть использована в различных лечебно-профилактических учреждениях в качестве монотерапии, а также в комплексном восстановительном лечении больных с ранами, трофическими язвами, ожогами и пролежнями.

Медико-социальная и экономическая эффективность

Комплексное восстановительное лечение с использованием аппаратов «Биоптрон» способствует быстрой эпителизации ран, трофических язв, ожогов и пролежней, улучшению функциональных свойств облучаемых тканей и регрессу клинических признаков заболевания.

Профилактика развития осложнений у пациентов с ранами и ожогами позволяет сократить сроки лечения у 70-85% больных, а у пациентов с трофическими язвами и пролежнями уменьшить реабилитационный период до 2 курсов лечения и увеличить сроки между курсами до 4-6 месяцев (уменьшение числа выполняемых физиотерапевтических процедур на одного больного в течение года на 30-40 воздействий).

У исследованных групп пациентов сохранялся пролонгированный положительный результат в течение 3-6 месяцев, что позволило перевести их со стационарного этапа лечения (первый курс) на амбулаторное долечивание (второй и последующие курсы). Перенос основного восстановительного периода на амбулаторно-поликлинический этап медицинской реабилитации приводит к сокращению финансовых затрат на лечение в объеме 37-60 тыс. руб. на одного больного в год.

Курсы фототерапии ППИ сокращают продолжительность амбулаторного и стационарного лечения пациентов в год на 10-18 суток, что снижает риск развития осложнений (формирование келоидных и гипертрофических рубцов) и инвалидизации пациентов указанных групп.

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития выдано разрешение на применение новой медицинской технологии «Применение полихроматического поляризованного некогерентного излучения аппаратов «Биоптрон» в комплексном лечении больных с ранами, трофическими язвами, ожогами и пролежнями», ФС №2010/094 от 23.03.2010.

Литература:

1. Крылова Т.Г., Суханова М.М., Комарова Т.Я., Рождественский М.Е., Плотников Н.В. Актуальные проблемы и зоны роста производства отечественных изделий медицинского назначения. // Вестник Росздравнадзора.- М., 2010.- №3.- С.48–54.
2. Рождественский М.Е., Конова О.М., Плотников Н.В. Применение полихроматического некогерентного поляризованного света от аппаратов «Биоптрон» при бронхиальной астме и атопическом дерматите у детей. // Вестник Росздравнадзора.- М., 2010.-№5.- С. 54-59.

Таблицы - в приложении





Последние статьи