Акне: решение проблемы сегодня

Акне: решение проблемы сегодня

 9493

Акне: решение проблемы сегодня
Автор: В.И. Аверина, к.м.н., ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России

Несмотря на многообразие подходов к лечению акне терапевтическими и косметическими средствами, проблема эта не исчерпана, напротив, в современных социально-экономических условиях она требует избирательного и максимально эффективного решения. Успех лечения зависит от опыта врача, его профессионального мышления, понимания механизмов заболевания.

Акне – это полиморфное мультифакторное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, возникающее в результате гиперпродукции сала, фолликулярного гиперкератоза, воспаления, дисбаланса липидов, некоторых половых гормонов и генетической предрасположенности.

Кожа является эндокринным органом, зеркалом метаболизма половых стероидных гормонов, действие которых осуществляется через специфические андрогенные RP. Андрогены усиливают дифференцировку и митотическую активность клеток эпидермиса, именно свободный тестостерон овариального происхождения, дегидроэпиандростерон и андростендион надпочечникового происхождения стимулируют секрецию кожного сала и величину сальных желез. Учитывая вышесказанное, пациента с диагнозом акне целесообразно комплексно обследовать на дерматологический и эндокринологический статус.

Аналогичным эффектом обладает прогестерон, который усиливает секрецию сальных желез за счет андрогенной и антиэстрогенной активности. Прогестерон является предшественником тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов. Дисбаланс гормонального равновесия у пациентов с акне можно выразить в виде соотношения андрогены/эстрогены, где увеличение числителя и уменьшение знаменателя соответствует клинике акне. В связи с этим накануне менструации у здоровых женщин в результате действия прогестерона усиливается секрет кожного сала и появляются элементы акне.

Изменения функциональной активности эндокринной системы у здоровых лиц в разные периоды пубертата имеют свои особенности. На каждом этапе развития происходит последовательное включение и функционирование желез внутренней секреции, гормонов и биологически активных веществ. Они находятся в тесном взаимодействии с синтезом тестостерона (Т) и секс-стероидом, связывающим глобулин (ССГ), секретируемый гепатоцитами. Кроме того, меняются механизмы центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, что отражается на секреции половых стероидных гормонов.

Гиперсекреция кожного сала является следствием высокого уровня андрогенов и повышенной чувствительности к ним СЖ.

Если накануне менструации высокий уровень андрогенов в крови женщин соответствует физиологической норме, то в пубертатный период у пациентов с акне уровень андрогенов превышает уровень эстрогенов значительнее, чем у здоровых лиц. Уровень тестостерона и дегидротестостерона в 10–35 раз выше, чем у здоровых людей, причем у мужчин выше, чем у женщин. Повышенная активность α-редуктазы переводит свободный тестостерон в дегидротестостерон – основной гормон, стимулирующий гиперсекрецию сальной железы.

Маркерами скрытой гиперандрогении у лиц мужского пола являются повышение не общего тестостерона, а его свободной фракции и снижение ПССГ (Н.Е.Кушлинский, В.А.Самсонов, С.А.Масюкова, И.В.Саламова; 1996).

У женщин инициаторами дисфункций в сальном фолликуле являются андрогены надпочечников. В формировании участвует несколько механизмов: гипоталамо-гипофизарный, гонадный, надпочечниковый.

По результатам исследования основных гормонов гипофиза, яичников, надпочечников пациенток с клинической картиной акне можно разделить на следующие группы с доминирующим генетическим фактором: гиперандрогения преимущественно овариального генеза; гиперандрогения с умеренной гиперпролактинемией и вовлечением надпочечников; преимущественно с гиперпролактинемией; преимущественно с надпочечниковым пулом андрогенов.

Признаком гиперпролактинемии является повышенный уровень пролактинов или нормальный, но при соотношении ЛГ к ФСГ менее единицы. В случае скрытой пролактинемии за счет синтеза АТ к пролактину усиление синтеза ПРЛ подавляет синтез ЛГ.

В случае гиперандрогении овариального генеза приблизительно в 12% случаев происходит повышение уровня ЛГ. Соотношение ЛГ к ФСГ менее 1,5–2. Уровень тестостерона часто повышен, при УЗИ более чем в 50% случаев выявлены множественные дисфункциональные кисты в яичниках без склерозирования белочной оболочки.

У пациентов с гиперпролактинемией и вовлечением надпочечников уровень пролактина умеренно повышен или нормальный. Индекс соотношения ЛГ к ФСГ менее единицы. Отмечается небольшое повышение уровня дегидроэпиандростерона сульфата. При УЗИ у пациенток этой группы замечены единичные кисты в яичниках приблизительно в 15% случаев. В группе больных преимущественно с гиперпролактинемией – небольшое повышение ПРЛ (иногда норма), индекс соотношения ЛГ к ФСГ менее единицы. У пациенток преимущественно с надпочечниковым пулом андрогенов наблюдается некоторое повышение дегидроэпиандростерона сульфата по сравнению со здоровыми пациентками.

Таким образом, угревая болезнь – андрогензависимое состояние кожи. Изменение состояния гонад, гипофиза, надпочечников, определяет патологическую секрецию уровня андрогенов. Инсулин усиливает андрогенизацию за счет стимуляции синтеза ЛГ гипофиза у пациенток с синдромом поликистоза яичников. У больных с угревой болезнью было замечено незначительное, но стабильное повышение уровня инсулина, индекс соотношения ЛГ к ФСГ менее единицы и умеренная пролактинемия.

Так как в основе патогенеза угревой болезни лежит повышенное выделение кожного сала и определенные иммунные процессы, именно состояние иммунитета привлекает внимание и является недостаточно изученным. В результате исследования установлено, что общее количество лейкоцитов, лимфоцитов, СД20+, СД8+-клеток не отличается от показателей контрольной группы. Содержание СД3+ и СД4+-лимфоцитов ниже контрольного уровня. Уровень клеток с маркером апоптоза (СД95+-лимфоцитов) значительно повышен у больных преимущественно с тяжелым течением заболевания. При слегка повышенном количестве сегментоядерных клеток отмечается значительное снижение их фагоцитарной активности и интенсивности фагоцитоза. При этом показатели гуморального иммунитета не изменены.

В связи с этим необходимо помнить, что и в тонком кишечнике, а также на всем протяжении толстого кишечника существуют лимфатические фолликулы. Обилие лимфатических узлов первого порядка, прилегающих к брыжейке, второго порядка, сопровождающих аорту и полую вену, восходят вдоль пищевода, трахеи в грудной лимфатический проток, далее образуют общий коллектор, который выполняет функцию общего регулятора – очистителя. Т-клеточный иммунитет организма находится в прямой связи с эвакуаторной функцией кишечника. Состояние микрофлоры кишечника при этом играет определенную роль. Наиболее резкие изменения микрофлоры кишечника присущи всем стадиям угревой болезни. Полученные данные свидетельствуют о существенном изменении иммунного статуса у больных с акне.

Необходимо помнить, что цинк играет немалую роль в развитии акне. Снижение цинка в сыворотке крове коррелирует с тяжестью заболевания (С.А.Колесниченко, 1998). По мнению многих авторов, растворимые соли цинка обладают антибактериальным, антиандрогенным действием за счет блокирования 5-α-редуктазы.

По данным В.Н.Мордовцева, акне относят к наследственным заболеваниям по аллейным генам, детерминирующим функциональную способность сальных желез, гормонов, что определяет у одних пациентов физиологические акне, у других – развитие тяжелых форм болезни.

Клиническая картина


Различают невоспалительные и воспалительные клинические формы акне. При невоспалительной форме определяются закрытые или открытые комедоны. При этом микрокомедоны являются предшественниками закрытых и открытых форм. Воспалительные элементы разделяют на поверхностные (папулы и пустулы) и глубокие (узлы, кисты, глубокие пустулы). Степень выраженности процесса, симметричность распространения высыпаний позволяют оценить тяжесть заболевания.

Терапия

У пациентов с тяжелой степенью акне (при выраженном дермальном воспалении, гнойном расплавлении дермы) показано назначение системной монотерапии изотретиноином с четким подбором кумулятивной дозы. Это единственный препарат, влияющий на все звенья патогенеза угревой болезни. Изотретиноин, редуцируя сальные железы, уменьшает выработку кожного сала, комедонов, угнетает рост P. acne.

К системным препаратам, уменьшающим секрецию кожного сала, относят эстрогены, андрогены, которые назначают женщинам при неэффективности антибиотикотерапии. Системные кортикостероиды применяют при надпочечниковой гиперандрогении. Лечение длится 6–8 месяцев – до достижения стойкой ремиссии.     

Антибактериальная терапия по-прежнему актуальна при выраженном воспалительном процессе. Р. acne высокочувствительны к антибиотикам, однако не все антибиотики способны проникать в фолликулы сальных желез.

Известно, что наиболее эффективны Доксициклин, Амоксициллин, Вильпрафен. При выраженных нагноительных процессах с кистозными формами принята сочетанная терапия из антибиотиков и кортикостероидов, а также наружное применение антибактериальных мазей (бензоила пероксид, клиндамициновая) продолжительностью до 2–4 месяцев.

Акне легкой и средней тяжести характеризуется наличием невоспалительных комедональных форм и поверхностных воспалительных папулезно-пустулезных форм.                 

На сегодняшний день наиболее эффективными противоугревыми средствами для местного применения являются ретиноиды, которые способны вызывать специфический биологический ответ в результате связывания и активации рецепторов ретиноевой кислоты. Препараты устраняют комедоны, уменьшают продукцию кожного сала. Вызывают сухость кожи, эритему. При длительном лечении (до 4 месяцев) количество комедонов снижается на 2/3. К ретиноидам 3-го поколения, предназначенным для местной терапии акне, относят адапален, представляющий собой производное нафтойной кислоты с ретиноидоподобным действием.

Адапален обладает противовоспалительным, комедонолитическим действием, нормализует процессы кератинизации и дифференцировки кератиноцитов. Терапевтический эффект отмечается через 4–6 недель. В России адапален зарегистрирован под названием Дифферин® (Galderma, Швейцария), который выпускается в виде 0,1%-ного геля на водной основе и 0,1%-ного крема. При выборе лекарственной формы следует помнить, что эффективность действия препарата определяется взаимосвязями в системе «препарат – основа – кожа». Именно правильное увлажнение рогового слоя значительно усиливает проникновение веществ. Необходимо соблюдать режим дозирования. Гель и крем бережно, без особого усилия наносят на пораженные участки кожи 1 раз в день на ночь на чистую сухую кожу. Дифферин — высокоэффективный препарат патогенетического действия, его применение не приводит к моментальным результатам. Об отсутствии быстрого визуального эффекта врач обязан сообщать пациенту во избежание отказа от лечения. В среднем курс лечения составляет до 12 недель, для этого требуется не менее 30 г препарата в форме геля или крема (при нанесении препарата только на область лица). Терапевтический эффект развивается после 4–8 недель лечения, стойкое улучшение — после 3-месячного курса. Такая длительная терапия не только наиболее рациональна и эффективна, но и предотвращает формирование постакне.

Дифферин сохраняет лечебное действие в комбинации с местными антибактериальными противоугревыми средствами (эритромицин, клиндамицин, бензоила пероксид) [3, 6, 10, 12]. Это расширяет возможности его применения даже при обилии пустулезных элементов. При наличии папулезно-пустулезных элементов целесообразно применение Дифферина в комбинации с препаратом антибактериального действия — Базироном АС.

В нем сочетаются свойства эффективного лекарства – бензоила пероксида (БПО), действующего на основные патогенетические звенья акне, и удобного в применении косметического средства благодаря инновационной гидрогелевой основе – глицерин-акрилатного кополимера (acrylates copolymer-АС). БПО является мощным окислителем и при контакте с клеточной мембраной бактерий оказывает выраженное бактерицидное действие. Образующаяся при разрушении БПО бензойная кислота действует бактериостатически. Бензойная кислота не накапливается в тканях, не обладает системным действием и в неизмененном виде выводится с мочой. Противовоспалительное действие БПО обусловлено разрушением СЖК и инактивацией свободнорадикальных форм кислорода в очаге воспаления. Комедонолитическое действие связано с тем, что БПО является по химической структуре перекисью (т.е. сильным окислителем), которая разрушает структуры комедона. С этим же связано отбеливающее действие препарата, что приводит к обесцвечиванию поствоспалительных гиперпигментированных пятен и рубцов.

Акрилатный кополимер основы активно адсорбирует кожное сало, уменьшая явления себореи и жирный блеск кожи на 40%. Постепенное высвобождение глицерина из гидрогелевой основы обеспечивает смягчение и увлажнение кожи, уравновешивая раздражающий эффект БПО. Препарат эффективно воздействует на P. acnes и Staphylococcus epidermidis – основную патогенную микрофлору, которая высеивается у пациентов с акне, не вызывает микробную резистентность, что позволяет использовать его длительно.

По данным профессора Е.Р.Аравийской, все современные наружные препараты для лечения акне следует применять длительно. Исследование, проведенное в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, показало, что стойкий позитивный эффект при использовании бензоила пероксида (Базирон) и адапалена (Дифферин) возможен лишь при постоянном применении в течение 4–6 месяцев. Это обусловлено тем, что подобные препараты должны воздействовать на кожу в течение нескольких сроков обновления эпителиального пласта, а средняя продолжительность обновления эпителия кожи составляет 28 дней.

Для наружного применения также используются клиндамицин, тетрациклин, эритромицин, фузидиевая кислота, мупироцин, которые обладают способностью проникать через неповрежденную кожу, обеспечивают быстрый эффект при стафилококковых поражениях.

Применение гиалуроновой кислоты вызывает пристальный интерес. Она обладает антибактериальными свойствами (благодаря содержанию цинка гиалуроната) и регенерирующими (как мукополисахарид, содержащийся в дерме). Для лечения акне используется гель цинка гиалуроната (В.Н.Мордовцев и соавт., 2001).

Таким образом, грамотный, продуманный комплексный терапевтический подход к лечению акне приводит не только к быстрому и стойкому результату, но и значительно улучшает социальную адаптацию и качество жизни пациентов.

Литература

1.    .Данилова А.А., Шеклакова М.Н. Акне // Рос. мед. журн. – 2001; 9(11): 452–456.
2.    .Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: Проблема и решение // Консилиум медикум. – 2002; 4(5): 217–223.
3.    Воронова О.А., Скидан Н.И. Препараты фузидиевой кислоты в современной клинической практике врача дерматовенеролога // Вопросы диагностики и терапии дерматозов. – 2001. – 28 с.
4.    Юцковская Я.А., Таран М.Г., Дворянинова И.Е. Принципы наружного лечения акне в сочетании с аппаратными методами воздействия // Эксперим. и клин. дерматокосметология. – 2012; 3: 20–27.
5.    .Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю. Мупироцин: Клиническое применение. – 2011; 4: 8–13.
6.    Сазыкпна Л.Н., Альбанова Н.И. Клиническая активность различных лекарственных форм ретиноидов при обыкновенных угрях // Рос. журн. кожн. и вен. бол. – 2004; 2: 63–69.
7.    Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Курилко О.Н. Угревая болезнь как медико-социальная проблема юношества // Урал. мед. журн. – 2004; 3.
8.    Кицюк О.Ф. Изучение иммунного статуса у больных угревой болезнью // Тезисы докладов Всеросс. конф. дерматовенерологов. «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов». – 2004; 1: 18 с.
9.    Рудых Н.М., Филатова Т.Б., Олейникова Ю.В. Типы нарушения гормонального статуса у женщин, больных угревой болезнью // Тезисы докладов Всеросс. конф. дерматовенерологов. «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов». – 2004; 1: 39 с.
10.    Рудых Н.М., Филиппова Т.Б., Олейникова Ю.В., Сапего О.В. Исследование уровня инсулинемии и профиля секреции гонадотропных гормонов гипофиза у больных угревой болезнью // Тезисы докладов Всеросс. конф. дерматовенерологов. «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов». – 2004; 1: 39 с.
11.    Волкова Е.Н. Лечащий врач. — 2007. — №4. — С. 21–28.
12.    Волкова Е.Н., Осипова Н.К. Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2009. — №5. — С. 53–58.
13.     Волкова Е.Н., Осипова Н.К. Клин. дерматол. и венерол. — 2010. — №2. — С. 72–77.
14.    Гущина Н.С., Корчевая Т.А. Рус. мед. журн. — 2005. — Т.13, №7. — С. 482–485.
15.    Орлова Н.А. Клин. дерматол. и венерол. — 2003. — №4. — С. 53–56.
16.    Самгин М. А., Монахов С. А. // Вест. дерматол. и венерол. — 2003. — № 4. — С. 37—39.
17.    Самгин М. А., Монахов С. А. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2005. — № 3. — С. 55—64.
18.    Самгин М. А., Монахов С. А. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2006. — № 6. — С. 85—87.
19.     Data on file. Galderma Laboratories, Ins. Medical Departament. — 1994.
20.    Eady E. A., Farmery M. R, Ross J. I. et al. // Br. J. Dermatol. — 1994. — Vol. 131. — P. 331—336.
21.     Michel S., Jomard A., Demarschez. // Br. J. Dermatol. — 1998. — Vol. 139 (suppl. 52). — P. 3—7.
22.    Swinyer L. J., Baker M. D, Swinyer T. A., Mills O. H. Jr. // Br. J. Dermatol. — 1988. — Vol. 119, N 5. — P. 615—622.
23.    Потекаев Н.Н., Белоусова Т.А. Опыт применения геля Базирон АС в терапии фасциальных и экстрафасциальных проявлений акне // Дерматология. – 2008. – №2. – С. 9–12.



Дерматология