Статины на экваторе десятилетий. 40 лет после исследования 4S

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 5560

 Статины на экваторе десятилетий. 40 лет после исследования 4S

А.В. СУСЕКОВ, д.м.н., Лаборатория клинической липидологии НИИ клинической кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Проблема атеросклероза является одной из наиболее значимых проблем современной кардиологии. Учитывая чрезвычайно высокую смертность в России от сердечно-сосудистых заболеваний, вопросы диагностики атеросклероза и адекватности липидснижающей терапии являются для нашей страны особенно актуальными. Основной подход в медикаментозной терапии атеросклероза является применение липидснижающих препаратов с наибольшей доказательной базой -- статинов. Современное состояние проблемы липидснижающей терапии мы обсуждали с доктором медицинских наук, ведущим научным сотрудником лаборатории клинической липидологии отдела проблем атеросклероза ФГБУ РКНПК Минздрава России, членом EAS/IAS/NLA/HEART-UK/ACC/AHA//CGAB/IAS Lipid Guidelines Committee/WCCL Advisory Board Андреем Владимировичем Сусековым.

Андрей Владимирович, мы назвали это интервью «Статины на экваторе десятилетий. 40 лет после исследования 4S». Расскажите, пожалуйста, о значимости этого исследования для повседневнй практики.

Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) -- являются ключевыми препаратами в первичной и вторичной профилактике атеросклероза и его осложнений (ACC/AHA 2013, EAS/EAS 2011, HYJF 2012). В период 1994--2011 гг. было запланировано и проведено несколько десятков рандомизированных клинических исследований со статинами, продемонстрировавших достоверное снижение сердечно-сосудистой и общей смертности (4S, CARE, LIPID, HPS, SHARP et al). История лечения статинами уходит в начало 70-х гг., когда в Японии профессор Акира Ямомото впервые использовал один из первых статинов -- мевинолин для лечения девочки с семейной гиперхолестеринемией. Доказательная база статинов по «твердым» конечным точкам насчитывает более 20 лет.

Осенью 1994 г. на Научных сессиях Американской ассоциации сердца впервые в клинической практике были озвучены результаты эпохального исследования 4S. Уникальность этой работы заключается в том, что впервые в клинической практике в плацебо-контролируемом исследовании была показана возможность влияния терапии симвастатином 20--40 мг/сут на прогноз тяжелых больных с дислипидемией, которые уже перенесли инфаркт миокарда. В частности по результатам 4S у больных, принимавших симвастатин 5,4 года, было отмечено достоверное снижение количества инфарктов миокарда на 34%, смертности от ИБС на 42%, количества инсультов на 28% и снижение общей смертности на 30%. Но самое главное, в группе контроля за 5 лет наблюдения от повторных осложнений атеросклероза погибло 202 человека, а ведь они принимали плацебо. Сейчас даже представить такое невозможно.

С тех пор прошло много лет, рандомизированные исследования со статинами практически закончены. Результаты этих работ были опубликованы как в оригинальных публикациях и вторичных анализах, так и в ключевых мета-анализах Cholesterol Treatment Trialists Collaborations (CTT) 2005, 2010, 2012 гг. В целом, по данным этих мета-анализов на 1% лечения статинами может быть достигнуто снижение сердечно-сосудистой смертности на 0,8%.

Можно ли подвести какие-либо промежуточные итоги большой работы, проведенной за прошедшие 20 лет в области лечения атеросклероза и дислипидемий?

Десять основных итогов прошедшего десятилетия следующие:

1)    Наряду со снижением СС смертности во многих странах продолжается эпидемия метаболического синдрома, ожирения и сахарного диабета во всем мире. Эти проблемы наряду с курением табака определяют основу резидуальных рисков СС заболеваний в большинстве стран мира, включая регион Юго-Восточной Азии, Китая, стран Ближнего Востока.

2)    Закончена эра рандомизированных исследований со статинами, где они использовались в монотерапии, определены основные популяции для лечения этими препаратами (1994--2011).

3)    Результаты этих исследований подтвердили липидную гипотезу атеросклероза, снижение СС риска пропорционально снижению уровня ХС-ЛНП.

4)    В большинстве международных Рекомендаций по снижению липидов для больных очень высокого СС риска предлагается достижение и поддержание уровня ХС-ЛНП не более 1,8 ммоль/л или 50% снижение этого уровня от исходных значений. Вторая цель терапии -- целевой уровень ХС неЛВП для больных очень высокого СС риска не более 2,6 моль/л.

5)    С учетом негативных результатов исследований ILLUMINATE, HPS 2 THRIVE, ASSURE во многих международных Рекомендациях (ESC/EAS 2011, ACC/AHA 2013, NLA 2014) терапия по повышению уровня ХС ЛВП в настоящее время не рекомендована.

6)    Наряду с высокой эффективностью статинов, их off-target побочные эффекты (новые случаи сахарного диабета, когнитивные расстройства, миопатии. Частота этих побочных эффектов низка.

7)    Большинство исследований по комбинированной гиполипидемической терапии по резидуальному риску с ниацином, фибратами и ингибиторами белка, переносящего эфиры холестерина (ингибиторами CETP), потерпели поражение (мета-анализ BMJ 2014;349:g4379doi:10.1136/bmj.g4379).

8)    Эти негативные результаты не означают, что те или иные лекарства (фибраты и ниацин) не имеют клинических перспектив, поскольку дизайны этих исследований (FIELD, ACCORD, HPS 2 THRIVE, IMPROVE-IT) далеко не безупречны и не позволяют проверить основные гипотезы.

9)    Появились новые классы препаратов для лечения дислипидемий -- ингибиторы PSCK9 (алирокумаб, эволокумаб), ингибиторы микросомального белка (лометапид), новые омега 3 ПНЖК (амарил, эпанова), которые прошли или проходят регистрацию FDA и скоро появятся в клинической практике.

10)    Отмечается ренессанс в отношении диагностики и лечения моногенных дислипидемий (семейная гиперхолестеринемия, семейная гиперхиломиконемия), начато формирование национальных и международных регистров под эгидой Международных Научных Организаций (IAS, EAS, NLA, FH Foundation, International Federation for Familial Hypercholesterolaemia).

К середине текущего десятилетия во многих странах (США, Финляндии, Чехии, Великобритании, Польше и ряде других, включая западный берег реки Иордан) было достигнуто снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. К осени 2014 г. было опубликовано полтора десятка Рекомендаций по липидам, а именно: Рекомендации Европейского общества атеросклероза (2011 г.), Консенсус EAS для больных с семейной гиперхолестеринемией (2013) Американские рекомендации ACC (Американской коллегии по кардиологии/Американской Ассоциации Сердца 2013 г., новые Британские Рекомендации Joint British Society Guidelines 2014 г. (26 марта 2014 г.). Во второй половине 2014 г. вышел Консенсус Экспертов EAS для больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией и Консенсус для диагностики и лечения пациентов с полигенной гипертриглицеридемией (август 2014 г.), английские Рекомендации NICE Lipid Guidelines (конец июля 2014 г.), а также Рекомендации Национальной Липидной Ассоциации (NLA) США (15 сент. 2014 г). Весь этот материал, включающий сотни страниц доказательной липидологии, требует широкого обсуждения и внедрения в российскую клиническую практику.

К октябрю 2011 г. эра монотерапии статинами в контексте клинических исследований фактически была закончена. В исследовании SATURN был получен паритет в сравнительной эффективности двух наиболее сильных статинов -- аторвастатина и розувастатина -- в высших суточных дозах (80 мг и 40 мг соответственно). Как указано ранее, ряд исследований по изучению снижения резидуального риска потерпели поражение -- AIM-HIGH, HPS2 THRIVE с никотиновой кислотой, а также ряд исследований с CETP-ингибиторами (ILLUMINATE, ILLUSTRATE). В ряде рекомендаций появилась двойная цель терапии -- достижение целевого уровня холестерина неЛВП. Этот показатель, на мой взгляд, является весьма интересным в плане последующего внедрения в клиническую практику, поскольку он учитывает весь атерогенный профиль пациентов и не требует 12 часового голодания для взятия анализа на липиды. Целевой уровень хс-неЛВП для первичной профилактики ≤ 3.4 ммоль/л, для вторичной профилактики -- ≤ 2.6 ммоль/л.

Что касается медикаментозной терапии дислипидемий и атеросклероза, серия метаанализов 2010 г. и 2012 г. показала свою эффективность и безопасность высоких доз статинов, в т. ч. и у больных низкого СС риска, что отражено в вышеуказанных рекомендациях.

Андрей Владимирович, Вы сказали о том, что существует несколько новых липидных рекомендаций. Можно ли выделить наиболее значимые из них? В чем их особенности?

Как я уже говорил, в 2013 г. вышли Американские рекомендации, вызвавшие большую волну дискуссий во всем мире, продолжающихся до настоящего времени. Основная тема для дискуссий -- отмена целевых уровней холестерина ЛПНП.

Что касается эволюции липидных Рекомендаций во всем мире с 1988 г. приоритет в формировании и внедрению в практику целевых уровней ЛНП принадлежит именно американским ученым. Еще в 1988 г. эксперты NCEP ATP США зафиксировали целевые уровни холестерина ЛПНП < 2,6 ммоль/л. Эволюция Американских рекомендаций с выходом новых версий NCEP ATP в 1993 г., 2001 г., 2004 г., когда впервые (2004 г.) были зафиксированы жесткие целевые уровни <1,8 ммоль/л, по сути стимулировала формирование национальных рекомендаций по липидам во всем мире, в Европе и РФ. Они отражают взвешенный и приближенный к повседневной клинической практике подход, представленный в Рекомендациях EAS/ESC 2011 г. При формировании Европейских рекомендаций всегда использовалась вся доказательная база, в т. ч. и неконтролируемые и нерандомизированные клинические исследования. Эволюция Европейских рекомендаций по липидам, начиная с выхода версии 1994 г. (ESC/EAS/ESH Task Force) также постепенно привела к снижению целевых уровней липидов в 2011 г. Общие положения (совпадение точек зрения) европейских (EAS/ESC 2011) и американских рекомендаций (ACC/AHA 2013) следующие (Ray KK, Kastelein J et al.European Heart Journal, 2014; 35:960-968):

•    холестерин ЛПНП является самым важным фактором риска атеросклероза;
•    систематическая оценка научных доказательств;
• немедикаментозная профилактика атеросклероза, вовлечение пациента в партнерские отношения для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

В чем состоят основные отличия Американских и Европейских Рекомендаций? Какие из них наиболее близки в российской действительности?

Основные отличительные особенности Американских и Европейских рекомендаций следующие:

Американские рекомендации ACC/AHA 2013:
  •     Подход «fire and forget», не нужно мониторировать уровень липидов для оценки комплаентности и эффективности
  •    Рекомендуют использовать только те дозы статинов, которые изучались в рандомизированных исследованиях, давление («push») на использование высоких доз статинов для 50% снижения уровня ЛПНП (аторвастатин 40/80 мг и розувастатин 20--40 мг)
  •     Двусмысленная (неясная) трактовка комбинированной липидснижающей терапии, несмотря на то, что пациенты уже достигли 50% снижение уровня ЛПНП.

Европейские рекомендации ESC/EAS 2011 (The European Atherosclerosis Society)

  •     Наличие 4-х категорий риска и соответствующих им целевых уровней ЛПНП
  •     Оценка целевых уровней холестерина ЛПНП и других липидных параметров для мониторинга эффективности/комплаентности.

На мой взгляд, ближе всего к российской действительности Европейские Рекомендации EAS/ESC 2011 г., именно они и легли в основу Российских Рекомендаций РНОА/РОК 2012 г.

Возымело ли эффект внедрение этих рекомендаций в международную и российскую повседневную клиническую практику? Насколько липидснижающая терапия в настоящее время эффективна?

Сложно сказать определенно, данные, полученные в фармакоэпидемилогических исследованиях типа EUROASPIRE-III, LTAP-II, серии исследованиях DYSIS I, II быстро стареют. Однако одно могу сказать определенно, достижение целевых уровней ХС-ЛНП ≤1,8 ммоль/л для больных очень высокого СС риска во всем мире примерно 30%. Ситуация в разных странах сильно варьирует. Так по данным исследования DYSIS, 2010–2014 гг. недостижение целевого уровня холестерина ЛПНП для больных очень высокого СС риска < 1,8 ммоль/л в различных странах следующая: Канада -- 37%, Ирландия -- 30%, Австрия -- 52%, Бельгия -- 56%, Португалия -- 63%, Латвия, Литва и Эстония -- 81%, Россия -- 87%, Арабские Эмираты, Саудовская Аравия, Ливан, Иордания (DYSIS Middle-East) -- 83%, Мексика -- 66%, ЮАР -- 50%, Китай -- 39%, Южная Корея -- 51%, Филиппины -- 64%.

Как видно, в большинстве стран мира, несмотря на жесткие рекомендации, целевые уровни липидов не достигаются. Наиболее благоприятная ситуация в Канаде, где еще в 2009 г. вышли радикальные национальные Рекомендации, и в Ирландии. Менее оптимистичная ситуация в большинстве Европейских стран, Мексике, ЮАР, Азиатско-Тихоокеанском регионе. А наиболее сложная ситуация по этому вопросу в прибалтийских странах, России и государствах Ближнего Востока, где помимо высокого распространения дислипидемии, большая доля пациентов имеет ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа.

Действительно, существуют значительные барьеры между существующими рекомендациями и достижением целевых уровней липидов в повседневной практике. По данным некоторых Российских исследований (данные представлены профессором МГ Бубновой) средние уровни холестерина ЛПНП остаются высокими с тенденцией к небольшому понижению. В ряде последних исследований («ПОРА» и «ПЕРСПЕКТИВА») значения этого уровня колеблются в диапазоне 3,6--4,2 ммоль/л. Основная проблема в России -- по прежнему врачи в основном назначают низкие дозы статинов, а высокодозовой терапии статинами в нашей стране (по крайней мере, по данным IMS 2013 г.) просто нет (1,6%).

Есть ли какие-либо новые направления в совершенствовании липидснижающей терапии?

Большинство пленарных и стендовых докладов на симпозиумах ESC, EAS, проходивших в последнее время, были посвящены новым классам липидснижающих препаратов. Это ингибиторы PCSK9-продуктазы, новые CETP-ингибиторы, новые омега 3 ПНЖК и др.

В частности, на сессиях Европейского конгресса кардиологов 2014 г. в рамках семинара PACE SNAPSHOT SESSIONS большой интерес у экспертов вызвала информация о новом CETP-ингибиторе (ингибиторе белка, переносящего эфиры холестерина) с лабораторной кодировкой TA 895. Предварительные данные клинических исследований продемонстрировали, что этот препарат в дозе от 1 до 10 мг способен существенно повышать уровень «хорошего» холестерина (на 76%, 122%, 161% и 180% при применении в дозировках 1 мг, 2,5 мг, 5 мг и 10 мг соответственно). Средний уровень повышения холестерина ЛПВП у пациентов, принимавших розувастатин 10 мг/сут+новый CETP ингибитор составил 160%. Эти данные пока предварительные, и исследования этого нового перспективного препарата продолжаются.В прошлом году на сессиях Американской Ассоциации Сердца 2013 года были интересные доклады по первому опыту применения новых препаратов -- нового фибрата K-877 и ингибитора апо С-III. В частности, у 750 пациентов с гипертриглицеридемией лечение новым фибратом в суточных дозах 0,1-0,4 мг/день приводило к безопасному снижению этого показателя на 45%-52%, лечение переносилось хорошо. Скоро этот новый фибрат появиться в клинических исследованиях II-III фазы в России. Большие надежды специалисты связывают с появлением нового класса препаратов для лечения выраженной гипертриглицеридемии -- ингибиторов апо С--III. Апо С-III -- гликопротеин, состоит из 79 аминокислот, cинтезируется в печени. Это гликопротеин связан с апо В-содержащими ЛП и холестерином ЛВП, играет ключевую роль в регуляции уровня ТГ. Апо С-III -- мощный ингибитор липолиза Тг-богатых липопротеинов, апосредованного липопротеиновой липазой (ЛПЛ), ингибирует активность гепатической липазы (важная роль ЛОНП →ЛПП), ингибирует рецептор-апосредованный захват ремнантов в печени.На сессиях Американского Колледжа Кардиологов 2014 были представлены первые результаты по эффективности ингибитора апо С-III (ISIS Pharmaceuticals , Veronica Alexander et al, ACC Scientific Sessions ), применяемого в инъекциях 200 и 300 мг/сут у больных с выраженной гипертриглицеридемией, исследование продолжалось 176 дней. В комбинации с фибратами, среднее снижение уровня ТГ составило около 70% (с 450 мг/дл до 150 мг/дл). Профиль безопасности был хорошим. В 2015 году планируется провести клинические исследования III фазы ингибиторов апо С–III в России. Кроме того, в РФ накоплен достаточный опыт лечения больных ингибиторами PSCK 9 . В таблице 1 представлены результаты исследований 2й фазы с ингибитором PSCK9 эволокумаба в исследованиях 2 фазы MENDEL-I, LAPLAS-1, GAUSS-1 и RUTHERFORD-1.Как видно из таблицы 1, снижение уровня атерогенных липопротеинов может достигать (ХС не ЛВП) от 34% до 61%, Лп(а) от 16 до 32%, лечение этим препаратом переносилось хорошо.

Таблица 1. Программа исследований AMG 145 (эволокумаба) на липидные параметры. Q2w- инъекции препарата 2 раза в неделю, Q4W-инъекции 1 раз в месяц             
 Липидный профиль
                                                                          Исследования
        MENDEL-11
     Монотерапия
       LAPLACE-12,3
         Комбинации
          GAUSS-14†
   Непереносимость  статинов
  RUTHERFORD-15
Гетерозиготная ГЛП
 140 mg Q2W
      n = 45
      420 mg Q4W
n = 45 
     140 mg Q2W
n = 78
     420 mg Q4W
n = 80
      420 mg Q4W
            n = 32
    420 mg Q4W
           n = 56
Общий ХС    –31%   –35%    –43%   –33%    –27%   –40%
  ХС-ЛОНП    –36%
  –24%   –44%   –32%      –2%   –36%
  ХС-неЛВП    –45%   –47%   –61%   –48%    –34%   –54%
  ХС-ЛВП      10%       6%        8%        5%        9%       7%
  Тг 
  –12%
    –3%   –34%   –19%      –9%   –20%
  ApoA1      11%       5%     <1%
      4%         9%
       2%
  ApoB    –44%
  –43%
  –56%    –42%     –30%   –46%
 Лп(a)    –29%
  –29%   –31%    –23%     –16%   –32%

Из препаратов, снижающих уровень триглицеридов, я бы отметил новые перспективные омега 3 ПНЖК амарин и эпанова, которые обладают более высокой биодоступностью (и эффективностью), чем Омакор. В частности, в России успешно закончены клинические исследования препарата Эпанова EVOLVE–I, в декабре 2014 г. заканчивается исследование EVOLVE-II у больных с выраженной гипертрилицеридемией, получающих базовую терапию статинами. Окончательные выводы об эффективности и безопасности применения новых омега 3 ПНЖК будет сделана после завершения многоцентровых исследований с «твердыми» конечными точками REDUCE-IT (амарин) и STRENGTH (эпанова) у больных высокого СС риска, которые будут принимать новые омега 3 ПНЖК в комбинации со статинами. Предполагается, что новые омега 3 ПНЖК будут зарегистрированы в РФ в 2016 г., а результаты исследований REDUCE-IT и STRENGTH будут опубликованы не ранее 2017--2018 гг.


Андрей Владимирович, какое достижение или новость в липидологии, на Ваш взгляд, является главной к концу 2014 г.?

Безусловно большой интерес у специалистов кардиологов и липидологов вызвал выход объединенных английских рекомендаций 26 марта 2014 г. -- JBS-III (от Joint British Societies' Consensus Recommendations for the prevention of cardiovascular desease -III). Обновленные Английские рекомендации представляют собой значительный по объему документ на 302 страницах. Это законченный документ, посвященный полному обзору причинно-следственной роли липидов в возникновении атеросклероза и основным подходам в коррекции их уровня. В рамках этого издания была существенно доработана предыдущая версия рекомендаций.

Основные положения этих рекомендаций следующие:

•    Оценка уровня холестерина неЛПВП (ХС-неЛПВП=Общий ХС минус ХС-ЛПВП) , может определяться ненатощак.
•    Рекомендации по проведению липидснижающей терапии:
•    Пациентам с документированными сердечно-сосудистыми заболеваниями
•   Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, с сахарным диабетом 2 типа старше 40 лет, с ХПН III-V степени и семейной гиперхолестеринемией.
•     Лицам с высоким 10-летним сердечно-сосудистым риском (NICE GUIDELINES 2014)
•     Целевой уровень холестерина не-ЛПВП ≤2,6 ммоль/л.
•    Лечение для повышения уровня холестерина-ЛПВП не рекомендовано.

Особое внимание я бы обратил на очень практичный калькулятор JBS-III (http://www.jbs3risk.com/pages/4.htm). Особенность этого калькулятора заключается в том, что он практичный, удобный и интерактивный. На этом калькуляторе вводят данные пациента по АД, уровню общего холестерина и хорошего холестерина и статус по курению, а также возраст, с которого начинается врачебное вмешательство. Путем изменения тех или иных параметров (АД, холестерин и др.) можно посмотреть результаты вмешательств. По данным гипотетического пациента 35-летнего возраста путем снижения АД со 160 до 130 мм рт. ст., а уровня холестерина с 7 до 4 ммоль/дл. Если такой пациент бросает курить, в среднем можно будет получить дополнительные 14 лет без инфаркта и инсульта. Английские рекомендации подробно будут обсуждаться в серии международных и российских симпозиумов в конце 2014 г. -- начале 2015 г.

Отражены ли в рекомендация JBS-III нововведения в области диагностики и лечения атеросклероза и дислипидемий?

Да, в этих рекомендациях есть новые положения. В отношении идентификации и оценки СС-риска можно выделить следующее:

•    Для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене необходимо использовать систематические стратегии для обнаружения людей, которые относятся к категории высоких градаций сердечно-сосудистого риска. При выявлении этих пациентов приоритет должен быть отдан лицам с 10% и более риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет. В английских рекомендациях отдается приоритет алгоритму QRISK 2, который применяется при первичной профилактике ССЗ для пациентов до 84 лет.
•    Нет необходимости оценивать СС-риск у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин или альбуминурией, поскольку эти люди и так находятся в категории высокого СС-риска.
 
В отношении липидснижающей терапии в первичной и вторичной профилактике ССЗ в рекомендациях JBS-III также появились нововведения. Так, до того, как начать липидснижающую терапию в первичной практике рекомендуется сделать по крайней мере один лабораторный анализ для оценки полного липидного профиля. Он включает ОХ, Хс ЛПВП, Хс неЛПВП и концентрацию триглицеридов. При этом впервые регламентируется, что нет необходимости делать этот анализ натощак.

В Английских рекомендациях в Первичной профилактике показано назначение аторвастатина по 20 мг/сут лицам, имеющим как минимум 10% риск развития CCP в течение ближайших 10 лет. В рекомендациях 2014 г. для этого показано применять алгоритм Qrisk 2, о котором мы упоминали выше.

У пациентов с ССЗ терапию необходимо начинать с аторвастатина в дозировке 80 мг/сут. Меньшие дозы аторвастатина могут применяться у лиц с потенциальными лекарственным взаимодействиями, у лиц с высоким риском побочных эффектов и если это будет выбором пациента (новое 2014 г.).

Для российских пациентов можно также применять и розувастатин 20--40 мг/сут, но в английских рекомендациях предлагается безальтернативная терапия аторвастатином, что, на мой взгляд, не совсем практично.

Период повторных лабораторных анализов для измерения ОХ, ХсЛПВП и Хс неЛПВП составляет 3 мес. Цель лечения -- по крайней мере 40%-ное снижение уровня Хс неЛПВП. Если достичь этого не удается необходимо рассмотреть следующие моменты:

•    Обсудить с пациентов его приверженность к терапии, применяемую дозировку и время приема препарата;
•    Его приверженность к диете, немедикаментозной профилактике (снижение массы тела, отказ от курения и др.)
•  Повышение дозы аторвастатина вплоть до 80 мг должно обсуждаться с осторожностью у пациентов с коморбидными состояниями или другими опасными клиническими ситуациями по мнению лечащего врача.

Полный список рекомендаций содержит 96 позиций (!) и его невозможно полностью охватить в рамках одного интервью. Новые английские рекомендации JBS-III и NICE LIPID GUIDELINES будут дополнительно обсуждаться на российских и зарубежных конференциях в 2015 г.

Андрей Владимирович, подводя итог нашей беседы, скажите, пожалуйста, каковы, по вашему мнению, перспективы совершенствования липидснижающей терапии в России и мире?

Перспективы применения адекватного применения статинов в России зависит от многих причин, включая социальные и экономические факторы, будут ли введены программы компенсации лечения статинами от страховых компаний и т. д. Необходимо внесения ключевых статинов (аторвастатин и розувастатин) в стандарты ведения больных с ИБС и семейной гиперхолестеринемией, а также пациентам, перенесшим ишемический инсульт. По результатам исследования DYSIS–I только 1 пациент из 10 достигает целевого уровня ХС-ЛНП. Для оптимизации терапии статинами необходимо по крайней мере удвоить дозы статинов у российских пациентов. В РФ мало применяется комбинированная терапия с эзетемибом и фибратами. В ноябре 2014 г на сессиях Американской Ассоциации Сердца будут озвучены результаты исследования IMPROVE IT, которые определят перспективы применения эзетемиба со статинами во вторичной профилактике атеросклероза. Промежуточные и окончательные (после 2018 г.) результаты исследования FOURNIER с эволокумабом позволят определить перспективы лечения ингибиторами PSCK9 у больных очень высокого СС риска. В США накапливается опыт применения новых препаратов лометапида у больных с редкой тяжелой формой наследственной ГГЛП-гомозиготной ГЛА, однако стоимость такого лечения превышает 300 тыс. долл. США в год. После регистрации стоимость лечения ингибиторами PCSK9 тоже будет высокой –- более 1000 долл. в месяц, вероятно, такое лечение в первую очередь будет показано больным с семейной гиперхолестеринемией. Для лечения больных с редкой формой гипертриглицеридемии и семейной гиперхиломикронемии зарегистрирован препарат Alipogene tiparvocec (AAV1-LPL, Glybera ™), он одобрен EMEA, однако стоимость курса лечения курса лечения около 1,6 миллионов долл. Это радикальная терапия для пациентов с генетическим дефектом липопротеиновой липазы, посредством ретровируса им вводится ген, который отвечает за экспрессию этого фермента и очень высокие уровни триглицеридов начинают снижаться. Однако для России основа основ остается адекватная терапия статинами в соответствии с международными и российскими РЕКОМЕНДАЦИЯМИ. Концептуально нам очень нужна государственная программа по первичной профилактике атеросклероза и его осложнений. Другого пути у нас нет.


Беседовал Илья ДЬЯКОВ

Источник: Медицинский совет, № 17, 2014


Ключевые слова: атеросклероз статины



Последние статьи