Распространенность и особенности ведения больных артериальной гипертонией с различным риском сердечно-сосудистых осложнений (по данным исследования МЕРИДИАН-РО)

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 4176

Распространенность и особенности ведения больных артериальной гипертонией с различным риском сердечно-сосудистых осложнений (по данным исследования МЕРИДИАН-РО)
Е.В. ФИЛИППОВ, С.С. ЯКУШИН

Повышенное артериальное давление (АД) вносит наибольший вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с другими факторами риска (ФР). Международное общество по артериальной гипертензии (АГ) в 2008 г. опубликовало прогноз, где было показано, что к 2025 г. артериальная гипертензия (АГ) станет ведущей причиной смерти и нетрудоспособности во всем мире, а не только в развитых странах [1]. Это определяет пристальное внимание к  АГ, как к заболеванию, значимому с точки зрения общественного здоровья.


Проведенные исследования по эпидемиологии и контролю АГ в России продемонстрировали ее высокую распространенность (40,8%, т.е. более 42 млн человек в России). Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5% больных АГ, при этом контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов [2].

За последнее десятилетие, благодаря принятию Федеральной целевой программы по АГ "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" (Постановление Правительства РФ от 17 июля 2001 г. N 540) и  клинических рекомендаций по АГ, а также другим мероприятиям, число больных, принимающих АГП, выросло на 17,3%, а больных с целевыми цифрами АД - на 22,4% [3]. Тем не менее последний показатель в РФ остается значительно ниже, чем во многих развитых экономических странах (так в США контролируют свое АД 50,1% пациентов [4]).

Это влечет за собой необходимость проведения дополнительных эпидемиологических исследований не только в Российской Федерации, но и в регионах для определения наилучших стратегий первичной и вторичной профилактики АГ.

Материалы и методы

МЕРИДИАН-РО (Эпидемиологическое исследование состояния здоровья и поведенческих факторов риска у населения Рязанской области) проводилось совместно с ГНИЦ Профилактической Медицины Минздрава России как открытое проспективное кросс-секционное исследование.

В исследование включались лица 25-64 лет на момент обследования, подписавшие информированное согласие. Проводилось анкетирование по стандартизированному опроснику, обследование пациентов включало ЭКГ, измерение эндотелиальной функции с помощью аппарата «Ангиоскан» компании ООО «Ангиоскан-Электроникс», измерение АД, ЧСС, объема талии, роста, веса, забор биообразцов для определения биохимического профиля риска, осуществлялась комплексная оценка риска с помощью адаптированной шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) для Российской Федерации.

Рандомизация

Первый этап. Из всех поликлиник, обслуживающих население г. Рязани, случайным образом были отобраны четыре.

Второй этап. В каждой поликлинике случайным образом были выбраны врачебные участки (по 6 в каждой поликлинике) с населением  в среднем 1500 (1200-1700) человек.

Третий этап. На каждом участке была произведена пошаговая рандомизация (улица, дом, квартиры) с шагом  20. Таким образом, с одного участка в исследование было отобрано 75-80 человек. В каждой квартире как возможный участник исследования расценивался только один человек в возрасте 25-64 лет. Далее отбор производился по дню и месяцу рождения, независимо от года рождения. Отбирался тот человек, который родился позже (по дате рождения).
 
Для обследования сельского населения были отобраны село Захарово и две деревни, расположенные рядом. Среди всего населения села и прилегающих территорий в возрасте 25-64 лет было случайным образом выбрано 600 человек для возможного участия в исследовании.
Отклик на обследование составил  более 80%.

Артериальная гипертензия

Диагноз артериальной гипертензии устанавливался, если систолическое АД (САД) при измерении было более 140 мм рт. ст. или диастолическое АД (ДАД) – более 90 мм рт. ст., или пациент принимал препараты по поводу повышенного АД в течение последних 14 дней.

АД измерялось в положении сидя, после 5 минут отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха увеличивался до 15-30 мин.  За 1 час исключалось употребление кофе и крепкого чая; курение – за 30 минут.

Статистический анализ


Значения представлены в виде описательной статистики при ДИ 95%. Сравнение выборок производилось с помощью U-критерия Манна-Уитни, медианного критерия или хи-квадрат при p < 0,05.

При оценке относительного риска использовалась модель риска или модель Mantel-Haenszel. Все тесты проводились с помощью двухсторонних критериев при 95%-м доверительном интервале (ДИ).

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 20.0 и Microsoft Excel 2011.

Результаты

Описание выборки

В исследование МЕРИДИАН-РО было включено 1622 человека (1220 городских и 402 – сельских жителей), из них 42,6% [750] - мужчины, 53,8% [872] – женщины.  Половозрастная характеристика  группы представлена на рисунке 1.

Согласно полученным данным, распространенность артериальной гипертензии составила 45,9% [744], среди городского населения – 49,3% [198], среди сельского – 44,8% [546]. Различий по половому составу групп среди сельского и городского населения выявлено не было (рис. 2). С возрастом количество пациентов с АГ увеличивалось (рис. 3) и с 60 лет достигало 62,9% среди мужчин и 63,2% среди женщин. При сравнении городского и сельского населения отмечались более низкие значения САД и ДАД в группе городского населения.

Среди городских жителей было достоверно больше лиц, злоупотребляющих алкоголем и имеющих сахарный диабет. В обеих группах отмечалась высокая распространенность тревоги/депрессии, ожирения и эндотелиальной дисфункции.

Комплексная оценка риска HeartSCORE


У всех обследованных лиц была проведена комплексная оценка 10-летнего фатального риска по шкале HeartSCORE (рис. 4). 30,5% пациентов с АГ имели высокий и очень высокий риск, что требует интенсивного профилактического вмешательства. С возрастом количество пациентов с низким риском снижалось, а с высоким  возрастало (рис. 5). Так, среди пациентов 20-24 лет низкий риск был у 87,2% обследованных, а в группе 60-64 лет уже только у 1,7%. Высокий и очень высокий риск в первой группе был у 12,8%, а среди  лиц 60-64 лет – у 60,4%.

При оценке факторов, влияющих на риск развития АГ, было выявлено, что значимо повышает риск наличие ожирения и сахарного диабета (табл. 2). Курение также увеличивало риск развития АГ, пассивное курение, напротив, его не изменяло.

Терапия пациентов с АГ


По данным исследования МЕРИДИАН-РО, 81,7% [608] пациентов с АГ принимали лекарственные препараты. Из них было 55,8% [339] женщин и 44,2% [269] мужчин. Пациенты, жившие в городе, принимали лекарственные препараты в 82,2% [448] случаев, в сельской местности – в 80,8% [160]. При анализе связей отдельных факторов риска с приемом лекарственных препаратов значимых изменений выявлено не было.

Из всей группы исследуемых с АГ эффективно лечились 305 пациентов [41,0%]. Одинаково эффективно контролировали свое АД мужчины и женщины (по 50,1% от общего числа мужчин/женщин). В городе процент лиц, достигающих целевых значений АД, был выше и составил 54,0% против 39,4% в сельской местности (р = 0,002). При разделении на степени риска эффективность лекарственной терапии снижалась (рис. 6). У пациентов с низким риском процент контроля АД достигал 65,3%, с очень высоким риском – 41,9%.

Среди пациентов, принимающих антигипертензивные препараты (АГП), доля фиксированных комбинаций составила 10,5% [64], комбинированной терапии – 30,6% [186] и монотерапии – 58,9% [358]. Кроме того, ряд пациентов (18,4% [112]) для снижения АД принимали нерекомендованные препараты (дибазол, папазол и т.д.). 17,9% [109] обследованных принимали лекарства, повышающие АД (симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные средства и т. д.).

Распределение препаратов по группам представлено на рисунке 8, где показано, что самыми назначаемыми АГП были: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (28,6% [209]), бета-блокаторы (28,4% [207]) и диуретики (19,6% [143]). Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) использовались в 12% случаев, антагонисты кальция – в 9%.

Из группы бета-блокаторов наиболее часто использовались бисопролол (64,7%) и метопролола тартрат (20,8%) (рис. 9). Атенолол пациенты принимали в 4,8% случаев.

Среди БРА на первом месте по использованию был лозартан - 9,6% случаев, валсартан принимали 2,5% пациентов. Другие БРА пациенты принимали крайне редко. Среди антагонистов кальция чаще использовался амлодипин – 5,6%.

Среди фиксированных комбинаций наиболее часто использовалось  сочетание ИАПФ/диуретик – 57,8% (рис. 7). Преимущественно в этой подгруппе назначалась комбинация  периндоприл/индапамид – 48,6% случаев. Комбинация БРА/диуретик использовалась в 20,3% случаев. Комбинация амлодипина с ИАПФ назначалась в 10,9% случаев.

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что распространенность АГ в Рязанском регионе несколько больше, чем в целом по России [2]. C возрастом количество пациентов с этой патологией увеличивалось. При сравнении групп городского и сельского населения было выявлено, что жители села имели более высокое АД. Видимо, это связано с меньшей доступностью медицинской помощи и меньшими возможностями в контроле АД. Тем не менее достижение целевых показателей АД в популяции населения Рязанской области оказалось почти в 1,8 раза выше, чем в целом по РФ. При этом обнаружена достаточно большая разница в контроле больных АГ – в городе  на 14.6% выше, чем у больных, проживающих в сельской местности.

При изучении профиля риска было показано, что 30,5% пациентов с АГ имели высокий и очень высокий риск. То есть 1/3 пациентов требовали немедленного принятия профилактических/медикаментозных мер для снижения риска до минимально возможных значений.
 
Риск развития АГ, помимо традиционных факторов, ассоциировался еще и  с наличием дисфункции эндотелия.

Лечение АГ в Рязанском регионе характеризуется очень высокой частотой приема АГП и довольно высоким процентом достижения целевых уровней АД. Однако эти цифры снижались при увеличении 10-летнего фатального риска, рассчитанного по шкале HeartSCORE.

При анализе принимаемых АГП отмечается довольно низкий уровень приема фиксированных комбинаций (10,5%) и высокая частота монотерапии (58,9%). Наиболее часто среди всех АГП использовались индапамид (18,9%), бисопролол (18,4%) и эналаприл (12,5%). Периндоприл и рамиприл принимали только 3,7% и 3,2% пациентов соответственно. Следует отметить, что частота использования эналаприла была ниже, чем в исследовании ПИФАГОР III [5], что косвенно свидетельствует о постепенном уменьшении доли “старых” ИАПФ и все большем предпочтении пациентами новых препаратов 24-часового действия (56,5% по данным МЕРИДИАН-РО).

БРА, которые не уступают по антигипертензивной эффективности ИАПФ, использовались значительно реже. Преимущество имели недорогие препараты этой группы – лозартан и валсартан. Антагонисты кальция также принимало небольшое количество пациентов (9,2%).

Среди бета-блокаторов наибольшей популярностью пользовался бисопролол (64,7%) и в меньшей степени – метопролол (20,8%). Это может быть связано с хорошим профилем безопасности бисопролола  и ожидаемой эффективностью в снижении АД и ЧСС, отмеченными во многих клинических исследованиях [5, 6, 7, 8, 9].

Такой бета-блокатор, как атенолол, постепенно исчезает из арсенала практического врача из-за его неблагоприятных метаболических эффектов, что подтверждается данными нашего исследования (4,8% случаев приема против 31% в исследовании ПИФАГОР I и 9% - в ПИФАГОР III) [10].

Заключение


Распространенность АГ в Рязанском регионе несколько больше, чем в России, и ситуация характеризуется здесь более высоким процентом достижения целевого АД. Однако, несмотря на это, 1/3 пациентов имеют высокий и очень высокий 10-летний фатальный риск, что диктует необходимость внедрения активных профилактических мер для максимально возможного его снижения.

В терапии отмечается низкий (недостаточный) процент использования фиксированных комбинаций. Среди АГП наиболее часто используются ИАПФ, диуретики и бета-блокаторы, которые в настоящее время являются препаратами выбора в большинстве клинических ситуаций у пациентов с АГ. Так, почти 2/3 всех назначений бета-блокаторов приходятся на бисопролол (64,7%), являющийся высокоселективным и эффективным в снижении АД препаратом.

Литература

1.    Lawes C.M., Van der Hoom S., Rodgers S. AInternational Society of Hypertension: Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet  2008; 371:1513.
2.    Чазова И.Е., Чучалин А.Г., Зыков К.А., Ратова Л.Г., и др. Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества). Системные Гипертензии 2013;10:5-34.
3.    Результаты второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2005-2007 гг.), проведенного в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». Информационно-статистический сборник. под ред. Шальновой С.А., Москва, 2008, 224 с.
4.    Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al.  Heart Disease and Stroke Statistics--2013 Update : A Report From the American Heart Association Circulation. 2013;127:e6-e245.
5.    Haasis R, Bethge H. Exercise blood pressure and heart rate reduction 24 and 3 hours after drug intake in hypertensive patients following 4 weeks of trearment with bisoprolol and metoprolol: a randomized multicentre double-blind study (BISOMET). Eur Heart J 1987; 8: 103–13.
6.    United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703–13.
7.    von Arnim T. Medical treatment to reduce total ischemic burden: total ischemic burden bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. The TIBBS Investigators. J Am Coll Cardiol 1995; 25 (1): 231–8.
8.    CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. Circulation 1994; 90: 1765–73.
9.    P.A Poole-Wilson, K.Swedberg, J.G. F. Cleland et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003, Vol 362, 7-14.
10.    Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. и др.. Первые результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР III. Качественная клиничесая практика, 2010; 1:54-60.





Последние статьи