Лечение хронической рефрактерной стенокардии (обзор)

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 20441

Лечение хронической рефрактерной стенокардии (обзор)
Авторы: В.П.ЛУПАНОВ, д.м.н., профессор, *Д.М.АРОНОВ, д.м.н., профессор, Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва;
*ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий, Москва

Причиной стенокардии является ишемия миокарда, возникающая в результате дисбаланса между потребностью в кислороде и возможностью его доставки. Следовательно, стратегия лечения должна быть направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде и/или на увеличение его доставки. Для облегчения симптомов у пациентов с хронической стабильной стенокардией должно применяться стандартное медикаментозное лечение в оптимальных дозах, включающее современные бета-адреноблокаторы и/или антагонисты кальциевых каналов, подобранные для достижения самой низкой частоты сердечных сокращений и АД, которые больной может переносить. Также применяются нитраты пролонгированного действия в прерывистом режиме, чтобы избежать развития толерантности к ним, различные комбинации препаратов, модуляторы метаболизма миокарда (триметазидин МВ), способствующие улучшению энергетического обеспечения кардиомиоцитов, что значительно повышает болевой порог и способствует повышению качества жизни больных.

Перечислим основные классы лекарственных препаратов, используемых при хронической рефрактерной стенокардии:
- бета-адреноблокаторы;
- антагонисты кальциевых каналов;
- нитраты;
- антитромбоцитарные средства (аспирин, клопидогрел);
- антикоагулянты;
- статины;
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
- модуляторы метаболизма в миокарде (триметазидин МВ).

К рефрактерной стенокардии следует относить больных, у которых ни хирургическое, ни медикаментозное лечение не дает ощутимого уменьшения частоты и выраженности болевого синдрома.

Распространенность хронической рефракторной стенокардии точно не установлена, однако в популяции ее частота, по-видимому, связана с количеством больных в группах высокого риска, в первую очередь тех, которым было выполнено АКШ.

Рассмотрим диагностические критерии хронической рефрактерной стенокардии [3,4,6,7,8]:
– стенокардия, значимо ухудшающая качество жизни больного;
– невозможность адекватной медикаментозной коррекции;
– является следствием коронарного атеросклероза;
– проявляется одновременно с ишемией миокарда;
– нет возможности для проведения реваскуляризационных процедур (чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), АКШ).

Назначая больному лечение, врач должен быть уверен в том, что рефрактерная стенокардия обусловлена исключительно ишемией миокарда, а все вторичные причины (АГ, анемия, тахи- или брадикардия, тиреотоксикоз, поражения аортального клапана и др.), усугубляющие симптомы стенокардии, исключены.

При обследовании больных с рефракторной стенокардией необходимо ответить на следующие вопросы: связана ли боль с ишемией миокарда; исключены ли все другие провоцирующие факторы; принимает ли больной назначенные ему препараты; подобрана ли оптимальная доза препарата; обсуждался ли вопрос о проведении ЧКВ или АКШ; использовалась ли комбинация антиангинальных препаратов с гемодинамическими и метаболическими механизмами действия; участвует ли пациент в каком-либо научном исследовании, и если да - какие препараты он при этом получает; учитывались ли при постановке диагноза психосоциальные аспекты жизни больного? [6].

Назначая больному лечение, врач должен быть уверен в том, что рефрактерная стенокардия обусловлена исключительно ишемией миокарда, а все вторичные причины (АГ, анемия, тахи- или брадикардия, тиреотоксикоз, поражения аортального клапана и др.), усугубляющие симптомы стенокардии, исключены.
Испытывались самые разнообразные методы воздействия на больных с рефрактерной стенокардией: чрескожная электрическая стимуляция нервов, блокада левого звездчатого ганглия, эндоскопическая торакальная симпатикотомия, эпидуральная грудная анестезия, стимуляция спинного мозга, наружная баллонная контрпульсация, наружная контрпульсация, лечение стволовыми клетками (хирургическое или инвазивное), лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация [9--11]. Первые пять из перечисленных методов оказывали воздействие на периферическую нервную систему, чтобы прервать путь висцерального болевого сигнала. Метод наружной контрпульсации обычно уменьшает механическую работу левого желудочка и таким образом может уменьшить потребность миокарда в кислороде.

Если у пациентов сохраняется стенокардия, несмотря на проведение оптимального стандартного лечения, необходимо рассмотреть возможность применения альтернативных немедикаментозных технологий лечения хронической стабильной стенокардии (для больных, у которых не планируется ЧКВ или реваскуляризация).

Хирургичесная лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация

Класс рекомендаций IIa по АСС/АНА [12] (т. е. имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия). Уровень доказательств: А (результаты основаны на многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или метаанализе).

Основной задачей проведения миокардиальной лазерной реваскуляризации (если она действительно достигала этой цели) является улучшение кровоснабжения за счет непосредственного поступления крови из полости сердца в миокард через создаваемые лазерным лучом 20--40 каналов диаметром 1 мм [13--15]. Предполагается, что после трансмиокардиальной реваскуляризации в результате освобождения факторов роста активизируется ангиогенез и происходит денервация болевых волокон лазером, что уменьшает симптомы стенокардии. Однако этот метод применяется редко из-за своей инвазивности, а также потому, что результаты могут быть следствием эффекта плацебо [16].

В исследовании Qu Z. и соавт. [17] после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у 94 больных стенокардией (преимущественно III функционального класса по Канадской классификации) с диффузным коронарным атеросклерозом выживаемость через 1 год составляла 87%, через 3 года - 69% и через 5 лет - 64%.
Ряд исследований PACIFIC [18] свидетельствует о значительных положительных эффектах данного метода: росте толерантности к физической нагрузке, уменьшении ФК стенокардии. Метод проводится при торакотомии как одновременно с коронарным шунтированием, так и в качестве самостоятельной процедуры; он улучшает перфузию и метаболизм миокарда ЛЖ. Улучшение перфузии отмечается только в зонах лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда. Результаты 5-летнего наблюдения 80 больных с тяжелой рефрактерной стенокардией свидетельствуют, что у 20% пациентов после проведения трансмиокардиальной лазерной терапии с использованием высокоэнергетического СО2-лазера стенокардия полностью исчезает, а примерно у 90% - ИБС ФК уменьшается на один класс. Однако смертность при проведении данного вмешательства составляет 5--10%, а в течение 1 года наблюдения -- 10%.

Указанные методы давали лишь временное и частичное уменьшение болевого синдрома, не влияя на ближайший и отдаленный прогноз. Некоторые из них применялись без сравнения с сопоставимыми группами больных, получавших плацебо. Не установлена также возможность предотвращения повторных госпитализаций после перечисленных процедур.

Стимуляция спинного мозга

Класс рекомендаций IIb (польза/эффективность менее убедительны).
С 1987 г. данная методика была предложена как метод обезболивания для хронической стенокардии, рефрактерной к медикаментам, малоинвазивным вмешательствам или хирургическому лечению.

Недавно McNab D. и соавт. [19] опубликовали результаты рандомизированного исследования по сравнению результатов стимуляции спинного мозга и чрескожной миокардиальной лазерной реваскуляризации у 34 больных с рефрактерной стенокардией.

Стимулятор спинного мозга состоит из эпидурального электрода, спицы и генератора импульсов. Стимуляция спинного мозга осуществлялась через эпидуральное пространство под радиоизотопным контролем на границе шейно-грудной части позвоночника. Электроды нейростимулятора устанавливались обычно на уровне С6, С7 и Т1 позвонков. Эффективность зависит от правильности положения стимулирующего электрода в дорсальном эпидуральном пространстве. Специально подобранный режим стимуляции позволял создать своеобразную зону парестезии, перекрывающую по площади зону рефлекторной или фантомной стенокардии. Больных обучали режиму электростимуляции (три одночасовых сеанса в течение суток, дополнительно — перед предлагаемыми периодами нагрузок), причем они могли активировать прибор с помощью магнита по требованию. Метод не относится к широко применяемым, но позволяет получить антиангинальный эффект в сложных клинических случаях.

Лазерная миокардиальная реваскуляризация имела целью создание миокардиальных каналов. За 30 больными из каждой группы вели наблюдение в течение 1 года. В результате между больными обеих групп были выявлены следующие достоверные различия: число нежелательных явлений было 57 в группе стимуляции спинного мозга и 26 — в группе лазерной реваскуляризации (р<0,001). Время до наступления стенокардии при нагрузочной пробе в группе стимуляции спинного мозга возросло с 4,68 минут до 7,08 минут, а в группе лазерной реваскуляризации — с 5,47 минут до 6,86 минут. Разница между группами была обнаружена лишь по окончании 3 месяцев (р<0,05), но не в конце 1 года наблюдения — 7,31 минут и 6,26 минут соответственно. До исследования в группах не было больных I и II ФК. После стимуляции спинного мозга к концу 1 года у 9 больных выявлен I ФК, у 12 — II ФК (в группе лазерной реваскуляризации - у 4 и 12 человек соответственно). Число больных с I ФК было больше в группе стимуляции спинного мозга (р<0,05). У пациентов обеих групп произошло примерно одинаковое улучшение качества жизни. Это исследование показало, что рассматриваемые методы уменьшают выраженность проявлений ишемии миокарда и улучшают качество жизни столь тяжелой категории больных. Авторы не ставили себе целью изучить влияние этих методов на выживаемость и частоту серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Сохраняется недостаток данных о более длительной пользе этих приспособлений.

Следует отметить, что рассматриваемые методы являются достаточно дорогими, технологически сложными и малоудобными для больных (особенно стимуляция спинного мозга). Сами авторы отмечают, что заниматься выполнением этих процедур могут только высокоспециализированные медицинские центры. Таким образом, рассматриваемые методики не нашли широкого применения.

Метод наружной контрпульсации (НКП)
– вспомогательный метод лечения рефракторной стенокардии, который заключается в последовательном нагнетании воздуха в манжеты, наложенные на нижние конечности. Весь процесс синхронизирован с ЭКГ. Для этого на ноги пациента накладывают манжеты, в которые во время диастолы нагнетается воздух с субатмосферным давлением с высокой скоростью по нарастающей от голеней к бедрам и ягодицам. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь вызывает увеличение коронарного перфузионного давления и улучшение кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, снижает напряжение стенки сердца, необходимое для изгнания крови. Увеличение ретроградного кровотока в коронарных артериях в диастолу приводит к открытию коллатеральных сосудов.

Воздействие ретроградной волны на стенку сосуда повышает сдвиговое напряжение стенок эндотелия, что сопровождается повышением продукции оксида азота (NO), снижением концентрации эндотелина, мозгового натрийуретического пептида, АПФ. Весь этот нейрогуморальный каскад вызывает высвобождение факторов роста и начало процесса неоангиогенеза [20]. После проведения месячного курса, состоящего из 4--5 процедур по 30--60 минут каждую неделю (всего 35 процедур на курс) достоверно увеличивается миокардиальный кровоток, оцениваемый однофотонной эмиссионной компьютерной томографией, а также время нагрузки до появления ишемических изменений на ЭКГ. Полученные данные показывают, что НКП может давать клинический эффект за счет различных механизмов, включая улучшение функции эндотелия, стимуляцию развития коллатералей, усиление сократительной функции левого желудочка и периферических эффектов, схожих с теми, которые наблюдаются при постоянной физической нагрузке [16,21].

Показаниями к проведению НКП являются: хроническая ИБС и стенокардия III-IV ФК, резистентная к медикаментозной терапии; невозможность выполнить эндоваскулярную или хирургическую реваскуляризацию миокарда. Показания к методу расширяются — он может быть применен при стабильной сердечной недостаточности. Метод НКП имеет следующие противопоказания: декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, тяжелая патология клапанного аппарата сердца, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (АД выше 180/110 мм рт.ст.), злокачественные аритмии, тяжелая патология периферических сосудов, тяжелая варикозная болезнь с наличием трофических язв, высокая легочная гипертония, аневризма различных отделов аорты.

Ударно-волновая терапия (УВТ) сердца. Новой технологией, позволяющей неинвазивным методом улучшать кровоснабжение миокарда в зоне ишемии за счет образования новых капилляров, является УВТ сердца [22,23]. Принцип данного метода основан на механическом воздействии на ишемизированный миокард энергией акустической волны. При этом в зоне воздействия (которая определяется по данным ЭхоКГ ? зоны гипокинезии) высвобождается ряд вазоактивных субстанций, включая эндотелиальный фактор роста сосудов, способствующий вазодилатации и неоангиогенезу. Во время процедуры проводится постоянное наблюдение за местоположением целевой области на ультразвуковом мониторе. Нанесение ударного воздействия осуществляется в фазу ранней диастолы под контролем ЭКГ. Лечение состоит из 9 сеансов: 3 сеанса через день на 1, 5, 9 неделях. Каждый сеанс включает ударное воздействие по 300 импульсов на 3 зоны миокарда (всего 2700 импульсов на курс). Лечение УВТ проводится на фоне медикаментозной терапии.

В сравнительном рандомизированном исследовании, в котором принимали участие 40 больных ИБС в возрасте 44--75 лет, со стенокардией напряжения II-III функционального класса (ФК) комбинация медикаментозной терапии и УВТ (основная группа 20 чел) по сравнению с группой, получавшей только медикаментозную терапию (20 чел), оказалa статистически значимое антиишемическое действие (снижение частоты приступов стенокардии и потребности в нитратах, уменьшение ФК стенокардии). Также было отмечено увеличение мощности нагрузки на 28,5% и ее продолжительности на 20%, улучшение локальной и глобальной сократимости левого желудочка, увеличение фракции выброса (на 10,4%), улучшение качества жизни больных ИБС по данным анкеты SF-36. Переносимость УВТ была хорошей, уровень кардиоспецифических ферментов (МВ-фракции КФК) после процедур не повышался [24].

Таким образом, метод может применяться и у больных с возвратной стенокардией после эндоваскулярных вмешательств и АКШ. Однако эффективность УВТ продемонстрирована лишь в пилотных исследованиях, поэтому выраженная положительная динамика в клинических проявлениях стенокардии и объективных показателей перфузии миокарда требует подтверждения в крупных рандомизированных исследованиях [25].

В связи с отсутствием других альтернатив можно вспомнить о том, что в 80-е годы прошлого века в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова была разработана и апробирована методика малоинтенсивных физических тренировок для больных ИБС IV ФК. Суть метода заключалась в том, что больным после определения их индивидуальной толерантности к физической нагрузке с помощью велоэргометрической пробы назначались тренировочные занятия с нагрузкой, равной 50% от их индивидуально переносимой нагрузки (обычно в пределах 50--100 кгм/мин).

Тренировки проводились в условиях стационара в течение 2 месяцев с частотой 5 раз в неделю. После выписки из стационара больным назначались легко выполнимые в домашних условиях и совершенно безопасные нагрузки и упражнения ЛФК. В рандомизированное, контролируемое исследование было включено 88 больных. Особенность тренировок в стационаре заключались в том, что каждые 3--4 дня экспозиция тренировок увеличивалась на 3 минуты с 3 до 30 минут за одно занятие. Интенсивность тренировочной нагрузки сохранялась стабильной.

В результате было установлено, что щадящие тренировки по указанной методике достоверно увеличивали толерантность к нагрузке (более чем в 2 раза), уменьшали расход кислорода на одинаковый объем работы, увеличивали максимальное потребление кислорода, «кислородный пульс» (величину О2, используемого организмом за каждое сердечное сокращение). Больные, продолжавшие нагрузки в домашних условиях, сохраняли достигнутый в стационаре эффект при наблюдении за ними в течение 1 года. У прекративших занятия пациентов состояние возвращалось к исходному. Таким образом, эта недорогая методика, безусловно, могла бы быть полезной больным с рефрактерной стенокардией. Единственный ее недостаток — необходимость продолжительного пребывания в стационаре на начальном этапе тренировок [26].

Результаты данного исследования имеют большое медико-социальное значение с учетом неблагополучного положения здравоохранения в России. В практическом здравоохранении России программы длительных физических тренировок не применяются. Около 20% больных после острого ИМ, ОКС и операций на коронарных артериях по квотам системы социального страхования проходит трехнедельную программу реабилитации и далее переходит под наблюдение участкового врача. Но они получают в основном только медикаментозное лечение. Мероприятия по комплексной вторичной профилактике, как это рекомендуется международными обществами кардиологов, не проводятся.

Применение стволовых клеток. Проводятся работы по введению аутологичной моноцитарной фракции костного мозга, полученной при биопсии губчатого вещества костей пациента (комбинация стволовых клеток, фибробластов, мезенхимальных клеток и др.). Полученную смесь вводят либо непосредственно в сердечную стенку при операции на открытом сердце, либо внутрикоронарно в связанную с инфарктом или с постинфарктным рубцом артерию после ее дилатации и стентирования, либо вводят в зоны ишемии из полости левого желудочка через эндокард с использованием специального катетера. Показано, что введение клеточного материала (регенеративная терапия) не дало каких-либо значимых результатов, хотя будто бы отмечалось некоторое уменьшение протяженности зон гипоперфузии, гипо- и дискинезии миокарда. Однако эти изменения не всегда связаны с улучшением гемодинамики и ремоделирования сердца [27]. В целом в настоящее время можно говорить о позитивном влиянии регенерационной клеточной терапии на показатели ремоделирования левого желудочка у больных с разными формами ИБС. Однако для того, чтобы уверенно утверждать эффективность этого лечебного подхода, необходимо в соответствии с принципами доказательной медицины провести крупные плацебо-контролируемые исследования, направленные на изучение влияния трансплантации стволовых клеток как на суррогатные показатели (фракцию выброса ЛЖ, перфузию миокарда и переносимость физических нагрузок), так и на прогноз пациентов с ИБС [28].

Предложены попытки стимуляции неоангиогенеза с применением полученных генно-инженерным способом факторов роста: сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и основного фактора роста фибробластов (FGF). Однако необходимо проведение масштабных рандомизированных испытаний для того, чтобы определить долгосрочную эффективность и безопасность стимуляции образования коллатералей в результате ангиогенеза. Хотя генная терапия открывает определенные перспективы, но в данный момент считается экспериментальной.
Заключение. Рефрактерная стенокардия – это тяжелая, устойчивая к оптимальной медикаментозной терапии стенокардия, возникающая у больных, которым противопоказано или затруднено проведение ЧКВ или АКШ. Рефрактерная стенокардия соответствует стенокардии III-IV функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества [29,30]. Стабильная стенокардия, рефрактерная к традиционной оптимальной медикаментозной терапии, при которой проведение реваскуляризации миокарда невозможно или сопряжено с недопустимым риском, представляет собой сложную медицинскую проблему. Очевидно, что решающую роль в патогенеза рефрактерной стенокардии играют психологические моменты, влияющие на качество жизни больного и его близких. Пациенты с хронической рефрактерной стенокардией требуют особого внимания со стороны врачей, близких и социальных служб. Большинство больных с рецидивирующими приступами перенесли реваскуляризацию миокарда (АКШ или ЧКВ).

Больные, которым не помогают обычные методы лечения, требуют особого внимания и выбора альтернативных подходов, различающихся по стоимости, безопасности, клинической эффективности, доказательной базе. К ним относятся рассмотренные в обзоре современные немедикаментозные технологии лечения стенокардии. В целом, при лечении больных с рефрактерной стенокардией необходим комплексный, целостный и междисциплинарный подходы. Также важно, чтобы отечественные кардиологи соответствующим образом диагностировали эту патологию и включали хроническую рефрактерную стенокардии в классификацию и новые методические рекомендации.

Литература

1. Chester M.R. Chronic refractory angina. Br J Cardiol 2000; 7: 108-111.
2. Conti C.R. The management of refractory angina. Eur Heart J 2000; 21: 1909-1910.
3. Kim M.C., Kini A., Sharma S.K. Refractory angina pectoris. Mechanism and therapeutic options. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 923-934.
4. Chester M.R. Диагностика, распространенность, эпидемиология и лечение рефрактерной стенокардии. Сердце и метаболизм 2003; № 1: 6-10.
5. Лупанов В.П. Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии. Русский мед. журнал 2004; № 2: 104-107.
6. Jackson G. Рефрактерная стенокардия. Сердце и метаболизм 2003; № 11: 1-2.
7. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Рефрактерная стенокардия: что мы можем предложить пациенту? Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(4): 103-106.
8. Mannheimer C., Camici P., Chester V.R., et al. The problem of chronic refractory angina: report from the ESC Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina. Eur Heart J 2002; 23: 355-370.
9. Мооre R., Groves D., Hammond C., et al. Temporary sympathectomy in the treatment of chronic refractory angina. J Pain Symptom Manage 2005; 30(2):183-191.
10. Nordrehaug J.E., Salem M. Treatment of chronic refractory angina pectoris - light at end of the tunnel? Eur Heart J. 2006; 27(9):1007-1009.
11. Chester M.R., Bridson J.D. Alternative treatments for angina. Heart 2007; 93(8): 983-984.
12. AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina – summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina] Circulation 2003; 107: 149-158.
13. Salem M., Rotevath S., Nordrehaug J.E. Long-term results following percutaneous myocardial laser therapy. Coron Artery Dis 2006; 17: 385-390.
14. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2008 год. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009.– 118 с.
15. Schofield P.M., McNab D. NICE evaluation of transmyocardial laser revascularization and percutaneous laser revascularization for refractory angina. Heart 2010; 96(4): 312-313.
16. Yang E.H., Barsness G.W., Gersh B.J., et al. Современные и будущие стратегии лечения рефлекторной стенокардии. Усиленная наружная контрпульсация. Сборник статей, том 2. (под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.С.Карпова). Медицинская компания АЛИМПЕКС, 2005, с.7-19.
17. Qu Z., Zheng J.B., Zhang Z.G. Single-center report of 5-year follow-up on 94 patients underwent transmyocardiol laser revascalarization. Clin Med J (Engl) 2007; 120 (22):1982-1985.
18. Исследования PACIFIC ( Цит. по № 25, с. 34).
19. McNab D., Khan S.N., Sharples L.D., et al. An open, label, single-centre, randomized trial of spinal cord stimulation vs. percutaneous myocardial laser revascularization in patients with refractory angina pectoris: the SPiRit trial. Eur Heart J 2006, 27:1048-1053.
20. Arora R.R., Chou T.M., Jain D., et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1833-1840.
21. Габрусенко С.А., Малахов В.В., Сергиенко И.В. и др. Первый опыт применения в России лечебного метода наружной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца. Тер. архив. 2006: № 9: 33-38.
22. Fukumoto Y., Ito A., Uwatoko T., et al. Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates myocardial ischemia in patients with severe coronary artery disease. Coron Artery Dis 2006; 17(1): 63-70.
23. Хадгезова А.Б., Школьник Е.Л., Копелев М.В. и др. Возможности ударно-волновой терапии в лечении стабильной стенокардии. Сердце 2008; 7(4): 220-224.
24. Панаева Ш.Х., Колтунов И.Е. Изучение клинической эффективности и безопасности ударно-волновой терапии у больных стабильной стенокардией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; № 1: 37-43.
25. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6): приложение 4, 3-40.
26. Аронов Д.М., Абдуллаев Н.А. Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца IV функционального класса. Кардиология 1985; № 7: 94-98.
27. Беленков Ю.Н. Лечение ишемической болезни сердца, старые традиции и новые тенденции. Тер. архив. 2005; 9: 5-8.
28. Бажан С.С., Сычев А.В., Мареев В.Ю. и др. Возможности интракоронарной трансплантации стволовых клеток костного мозга в лечении ишемической болезни сердца. Сердце 2009; том 8, №4: 180-188.
29. Campeau L. Grading of angina pectoris [letter]. Circulation 1976; 54: 522-523.
30. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М., “Триада-Х’’, 2009, 248 c.
31. Лупанов В.П. Триметазидин МВ у больных ишемической болезнью сердца. CONSILUM MEDICUM [кардиология] 2010; том 12, №1: 5-11.
32. Myocardial protection during percutaneous transluminal coronary angioplastry: effects of trimetazidine. Eur Heart J 1992; 13: 1109-1115.
33. Cardioprotective effects of trimetazidine during coronary artery graft surgery. J Cardiovasc Surg 1992; 33: 486-491.
34. Нарушения сократимости миокарда левого желудочка у больных после коронарного шунтирования и методы ее коррекции. Кардиология 2007; №2: 22-24.





Последние статьи