Ацетилсалициловая кислота в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Все ли очевидно?

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Ацетилсалициловая кислота в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Все ли очевидно?

 3081

Ацетилсалициловая кислота в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Все ли очевидно?

А.В. ПАНОВ, д.м.н., профессор, Э.В. КУЛЕШОВА, ФГБУ «Северо-западный Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»

В обзоре приводятся данные о результатах клинических исследований и мета-анализов, свидетельствующих об эффективности ацетилсалициловой кислоты (АСК) при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний -- улучшении прогноза больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), лиц с текущим ОИМ, инсультом и стабильной ИБС. Снижение риска наиболее существенно для нефатальных событий и менее значимо для сердечно-сосудистой смертности. Вместе с тем предметом дискуссии до настоящего времени остаются показания для использования препаратов АСК у лиц без установленной сердечно-сосудистой патологии, поскольку трактовка имеющихся данных об эффекте АСК при первичной профилактике достаточно сложна, а при длительном приеме препарата существует риск развития геморрагических осложнений. Приводятся рекомендации рабочей группы по тромбозу Европейского общества кардиологов и Американской диабетической ассоциации, в которых применение АСК для первичной профилактики считается обоснованным лишь у больных с высоким кардиоваскулярным риском. Обсуждаются вопросы безопасности при терапии АСК и возможности профилактики желудочно-кишечных кровотечений.

Одним из наиболее опасных следствий атеросклеротического поражения артериального русла являются тромботические осложнения, которые приводят к развитию инфаркта миокарда, инсульта и способствуют наступлению преждевременной смерти. В связи с этим профилактика атеротромботических осложнений является актуальной задачей современной кардиологии.

Использование антиагрегантов (при отсутствии противопоказаний) является обязательным звеном профилактики атеротромботических осложнений. Наиболее распространенным средством для профилактики сердечно-сосудистых осложнений является ацетилсалициловая кислота (АСК) -- наиболее старый и известный антиагрегант. Механизм его действия обусловлен необратимой блокадой циклооксигеназы-1 тромбоцитов (ЦОГ-1), что приводит к уменьшению образования из арахидоновой кислоты циклических эндоперекисей ПГG2 и ПГH2 -- предшественников тромбоксана А2 (ТхА2), и подавлению синтеза ТхА2 -- мощного индуктора агрегации тромбоцитов и стимулятора вазоконстикторных реакций. Блокада синтеза Тх А2 под действием АСК сохраняется на протяжении всего периода жизни тромбоцита (в течение 7--10 дней) [1, 2].

В настоящее время АСК относится к наиболее широко применяемым препаратам во всем мире. Важнейшей сферой его применения является профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Использование препаратов АСК для вторичной профилактики

По данным одного из первых крупных метаанализов Antiplatelet Trialists`Collaboration (1994), включавшего более 50 исследований у 100 тыс. человек, было установлено, что применение АСК у пациентов с клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), снижает риск сосудистой смерти на 15%, а несмертельных сосудистых осложнений -- на 30% [3]. Последующие исследования и метаанализ полученных данных подтвердили благоприятное влияние АСК на прогноз больных ССЗ.

В 2002 г. был опубликован метаанализ результатов 287 исследований по вторичной профилактике ССЗ с применением антиагрегантов: АСК в виде монотерапии в дозах менее или равных 75 мг и более 75 мг и в сочетаниях с клопидогрелем, дипиридамолом, блокаторами IIb/IIIa [4].

Исследования включали 135 000 больных высокого риска -- перенесших ранее инфаркт миокарда (ИМ) ИМ, инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), лиц с текущим ОИМ или инсультом и с другими состояниями, включая стабильную ИБС. Оценивались твердые конечные точки: нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или сердечно-сосудистая смерть. Средняя продолжительность терапии антиагрегантами составила 27 месяцев. Назначение этих препаратов способствовало статистически значимому снижению вероятности повторного нефатального ИМ (с 6,5% в контрольной группе до 4,7% в группе лечения антиагрегантами, р < 0,0001), нефатального инсульта (с 1,4% до 0,9%, р = 0,002), сердечно-сосудистой смерти (с 10,3 до 9,2%, р = 0,0006).

Снижение риска серьезных ССО на 1 000 леченных больных при длительности лечения от 26 до 34 мес. составило 33% после перенесенного ИМ, 27% -- после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА), 23 % у пациентов с высоким риском тромбоза.

В абсолютных цифрах число предотвращенных серьезных сосудистых событий составляло 36 на 1000 леченных в течение 2 лет среди больных, перенесших ИМ, инсульт или ТИА. У больных с острым ИМ терапия АСК в течение месяца позволяла предотвратить 38 эпизодов на 1000 больных (<0,0001), а среди пациентов с острым инсультом -- у 36 при терапии в течение 29 месяцев (<0,0001). Снижение риска было наиболее существенно для нефатальных событий и менее значимо для сердечно-сосудистой смертности.

Единственным исследованием, которое продемонстрировало значимое снижение летальности больных ИМ, леченных АСК, явилось исследование ISIS-2 [5]. Метаанализ, проведенный 7 лет спустя [6], в целом подтвердил результаты предыдущих исследований: на фоне терапии АСК отмечается абсолютное снижение больших сосудистых событий (6,7 против 8,2% в год, p < 0,0001), с незначительным увеличением геморрагических инсультов, но значимым снижением общего числа инсультов (2,08 против 2,54% в год, p = 0,002) и коронарных событий (4,3 против 5,3% в год, p < 0,0001).

Эффективность АСК при вторичной профилактике не зависела от клинических форм ИБС: острый ИМ, нестабильная стенокардия или стабильно протекающая ИБС.

В исследовании SAPAT (The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial) [7] снижение риска больших сердечно-сосудистых эпизодов наблюдалось статистически значимо как у больных нестабильной стенокардией (- 46% , p < 0,0001), лиц, перенесших ЧКВ (- 53%, p < 0,0002), так и у пациентов со стабильной стенокардией (- 33% , p = 0,0004).

Было доказано, что оптимальное соотношение риск/улучшение наблюдается при использовании АСК в дозах 75--150 мг/сут, а увеличение дозы свыше этих величин не приводит к улучшению результатов, но способствует развитию осложнений [8, 9].

Таким образом, эффективность АСК в виде монотерапии или в комбинации с антиагрегантами иного механизма действия, в первую очередь -- блокаторами P2Y12 рецепторов, в настоящее время имеет убедительные доказательства и является стандартом для вторичной профилактики у больных с атеросклеротическим поражением коронарных и других артерий [10, 11, 12, 13, 14].

Ацетилсалициловая кислота в первичной профилактике

Если значение АСК для вторичной профилактики сомнений не вызывает, то ценность ее применения у лиц без клинических проявлений ССЗ (без установленного ССЗ) в целях первичной профилактики менее ясна. В последние несколько лет проблема улучшения прогноза и риск применения АСК для первичной профилактики у больных умеренного риска ССЗ активно обсуждается.

Мета-анализ первых 6 исследований по применению АСК для первичной профилактики в общей популяции с участием 95 тыс. больных пациентов, выполненный Anti-Thrombotic Trialists Collaboration в 2009 г. [6] с использованием индивидуальных данных показал, что АСК снижает риск сосудистых событий на 12% (ОР 0,88 [95% ДИ 0,82--0,94]), хотя изменение статистически незначимо. Наиболее отчетливое влияние АСК оказывал на нефатальный ИМ и минимальное - на смерть, связанную с ИБС или инсультом (ОР 0,95 [95% ДИ 0,78--1,15]). При этом эффективность терапии была тесно связана с категорией риска ССЗ.

При лечении 1000 больных низкого риска (10-летний риск ИБС 5%) терапия АСК предупреждала 6 случаев ИМ. У больных умеренного (10-летний риск ИБС 15%) и высокого риска (10-летний риск ИБС 25%) прием АСК предотвращал 19 и 31 случай ИМ соответственно. Терапия АСК существенно не влияла на развитие инсульта, а также на летальность, предупреждая от 0 до 6 случаев смерти на 1000 больных, леченных АСК в течение 10 лет.

Всего же эффективность АСК в первичной профилактике изучалась в 9 исследованиях [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. В эти исследования было включено более 10 000 участников, средняя длительность наблюдения составила около 6 лет. За это время развились около 4 000 больших сосудистых эпизодов. Общая смертность при терапии АСК (но не связанная с сердечно-сосудистыми причинами) снижалась, хотя статистически не значимо: ОР -- 0,94 (ДИ 0,88--1,00).

В недавнем исследовании JPPP (Japanese Primary Prevention Project) [24] было показано, что терапия АСК у больных высокого риска снижала риск развития нефатального ИМ на 47% (ОР = 0,53; ДИ 0,31--0,91, Р = 0,02), а также значимо уменьшала частоту транзиторных ишемических атак (ОР 0,57, p = 0,04), хотя отсутствовало влияние на комбинированную конечную точку, включавшую смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инсульт и инфаркт.

В то же время в систематизированном обзоре по применению АСК у больных с бессимптомным поражением периферических артерий [25] отмечали отсутствие существенного влияния АСК на общую и сердечно-сосудистую летальность, ИМ и инсульт у лиц с бессимптомным периферическим атеросклерозом.

В 1989 и 2005 гг. были описаны половые различия в эффективности АСК при первичной профилактике. По данным исследования Physicians' Health Study, у мужчин существенно снижался риск ИМ, но эффект в отношении инсульта был менее значимым [26]. В противоположность этому в Women's Health Study применение АСК значимо снижало риск инсульта у женщин, но мало влияло на осложнения ИБС [27]. С учетом этих данных, рекомендации 2009 г. по применению АСК у мужчин и женщин отличались у мужчин и женщин [28].

В то же время метаанализ Baigent C. с соавт. 2009 г. [6] и дополнительный анализ Perk J., с соавт. 2012 г. [29, 30] подобные различия не подтвердил, и на сегодняшний день Рабочая группа по изучению тромбоза Европейского общества кардиологов не делает гендерных различий в рекомендациях по первичной профилактике [31].

Трактовка данных об эффекте АСК при первичной профилактике достаточно сложна, поскольку исследования весьма разнородны по составу больных, применяемым дозировкам и конечным точкам. Неслучайно то, что в рекомендациях медицинских сообществ, имеются существенные различия (что связано с используемыми доказательствами и временем публикаций) [32].

Недавний Кокрановский обзор по фармакологической профилактике сердечно-сосудистых событий у больных с аневризмой брюшной аорты [33] вообще не включал исследования с антиагрегантами, потому что ни одно из исследований по мнению авторов не смогло бы пройти этап оценки качества.

После изучения результатов РКИ, посвященных применению АСК для первичной профилактики, FDA заключила, что имеющиеся данные не поддерживают применение АСК как средства профилактики у лиц, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний и не переносивших коронарных эпизодов или инсультов. У этих лиц польза не установлена, однако существует риск опасных желудочно-кишечных или интракраниальных кровотечений [34].

Минусом исследований по первичной профилактике АСК является также то, что риск кровотечений повышался пропорционально риску сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, снижение риска ИМ было почти уравновешено увеличением случаев кровотечений среди больных всех категорий риска [31].

Вместе с тем суммарные данные свидетельствуют о том, что прием АСК больными низкого сердечно-сосудистого риска все же снижает вероятность развития инфаркта миокарда, но степень снижения невелика (17--18%), кроме того, АСК не оказывает значимого влияния на общую и сердечно-сосудистую смертность (снижение на 6%). Для предотвращения одного ИМ, необходимо пролечить в течение 1 года около 2 000 пациентов с низким исходным риском развития ССЗ, а для одного случая смерти (от любой причины) -- свыше 3 000 человек [35].

Очевидно, основным фактором, определяющим назначение АСК, является сердечно-сосудистый риск, для расчета которого могут быть использованы общеизвестные шкалы (SCORE, Фремингемская шкала). Еще одним обстоятельством может быть прием статинов, которые используются у больных высокого сердечно-сосудистого риска, и чей эффект может превосходить эффект АСК.

В настоящее время в меморандуме рабочей группы по тромбозу Европейского общества кардиологов (Position Paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis) [31] предлагается:

-                 использовать АСК для первичной профилактики ИМ и других атеротромботических осложнений у лиц обоего пола на основании оценки индивидуального кардиоваскулярного риска (Класс рекомендаций: I, уровень доказанности: B);

-                 применять АСК для первичной профилактики ССЗ у лиц обоего пола при уровне риска больших СС событий (смерть, ИМ, инсульт) более 2 на 100 человек/лет, что соответствует 10-летнему риску по шкале SCORE от 7% -- до 10%, при условии, что у них нет очевидной причины, повышающей вероятность кровотечения (ЖК кровотечения ранее, язвенная болезнь, одновременное применение других медикаментов, повышающих риск кровотечений) (Класс рекомендаций II a, уровень доказанности: B).

Особую проблему представляют вопросы первичной профилактики у больных сахарным диабетом. Известно, что нарушения, свойственные этому заболеванию, играют существенную роль в развитии атеротромботических осложнений [36]. У больных сахарным диабетом риск сердечно-сосудистых осложнений в 2--4 раза выше, чем у лиц того же возраста и пола, не страдающих диабетом [37, 38].

Вместе с тем и у этой категории больных эффективность АСК в первичной профилактике не была доказана.

Три рандомизированных клинических исследования проводились среди больных СД: ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) [39], POPADAD (The Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes trial) [40], JPAD (Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes) [41]. Во всех трех исследованиях не было обнаружено снижения частоты ИМ, инсульта и смерти от ССЗ.

В метаанализ Pignone M. с соавт. [37], кроме упомянутых были включены и результаты 6 других исследований, в которых больные СД представляли одну из подгрупп. Было установлено, что прием АСК ассоциируется с незначимым (9%) снижением риска коронарных событий (ОР 0,91; 95% ДИ 0,79--1,05) и 15% снижением риска инсульта (ОР 0,85; 95% ДИ 0,66--1,11). Подобные результаты были получены тремя другими группами исследователей [42, 43, 44].

Учитывая в целом негативные данные указанных исследований, можно было бы предполагать, что АСК менее эффективен у больных с диабетом, однако метаанализ с использованием индивидуальных данных пациентов, проведенный ATT Collaboration, показал, что эффект АСК одинаков у больных с СД и без СД: ОР составил 0,88 [95% ДИ: 0,67--1,15] и 0,87 [95% ДИ: 0,79--0,96] соответственно [6].

Основываясь на современных принципах оценки риска, Американская диабетическая ассоциация (ADA) [45] в 2015 г. определяет показания для применения антиагрегантов для первичной профилактики у больных сахарным диабетом следующим образом:

-    АСК в дозах 75--150 мг может рассматриваться при СД 1 и 2 типа у лиц с высоким СС риском (10-летний риск сердечно-сосудистых событий более 10%) (уровень доказанности С -- недостаточно контролируемые или неконтролируемые исследования; рандомизированные исследования с методологическими дефектами; обсервационные исследования с высокой потенциальной возможностью тенденциозной трактовки данных и другие ограничения; доказательства, полученные из описания случаев, противоречивые данные с весом доказательств, подтверждающих рекомендацию);

-     на основании клинического решения АСК может рассматриваться у мужчин моложе 50 лет и у женщин моложе 60 лет с множественными факторами риска -- 10-летний риск сердечно-сосудистых событий 5--10% (уровень доказанности Е -- согласованное мнение экспертов или клинический опыт).

Новые данные о значении АСК для первичной профилактики ССЗ у больных сахарным диабетом в современных условиях, когда на первое место выходит применение статинов, дадут новые исследования: ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly) [46], ENVIS-ion (Aspirin for the Prevention of Cognitive Decline in the Elderly: A Neuro-Vascular IВ imaging Study) [47] как субисследование ASPREE, ACCEPT-D (Aspirin and Simvastatin Combination for CV Events Prevention Trial in Diabetes) [48], ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) [49], ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events [50].

Эти исследования по оценке эффективности и безопасности АСК в дозе 100 мг против плацебо (или отсутствия АСК), включающие более 60 тыс. человек без проявлений ССЗ, предназначены для того, чтобы заполнить пробелы, связанные с организацией прежних РКИ, посвященных первичной профилактике. В прежние РКИ в большинстве случаев включались лица с низким риском коронарных событий (менее 1% в год), в текущие -- с более высоким расчетным риском: коронарным -- 1--2% в год или общим кардиоваскулярным около 3%. Первичные конечные точки будут включать смерть от сосудистых причин, нефатальный ИМ и инсульт против больших кровотечений и других негативных явлений. Длительность наблюдения будет составлять от 4 до 7,5 лет или достижения необходимого числа обусловленных явлений.

Кровотечения при терапии АСК

Наиболее частым побочным эффектом при терапии АСК являются кровотечения. АСК при постоянном приеме в течение 5 лет повышает риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 1,5--2 раза [51], и можно ожидать 3 дополнительных случая серьезных желудочно-кишечных кровотечение (ЖКК) на 1 000 больных.

Частота больших (определяемых как кровотечения, требующие гемотрансфузии или приводящие к смерти) желудочно-кишечных (ЖК) и экстракраниальных кровотечений увеличивается почти вдвое (0,10% в год против 0,07% в год; ОР: 1,54 [95% ДИ: 1,30--1,82], p < 0,0001). Смертность от желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) составляет 15,3 случая на 100 тыс. пациентов (0,0153%), принимающих АСК или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по сравнению с 0,19% смертностью от ССЗ у лиц, не принимавших АСК [6].

При этом факторы риска ИБС одновременно являются факторами риска кровотечений. Риск кровотечений наиболее высок у лиц высокого 10-летнего СС риска. По сравнению с плацебо у лиц этой категории из 1000 получающих АСК, кровотечение возникнет у 22, тогда как из 1000 больных низкой степени риска -- у 4 [12].

Риск кровотечений более тесно связан с дозой препарата, чем с длительностью его приема [53]. The Antithrombotic Trialists заключают, что АСК в дозах 75--325 мг также эффективен, как и в очень высоких дозах, но реже вызывает побочные эффекты [52]. Это мнение было подтверждено результатами наблюдения за больными, получающими двойную антитромбоцитарную терапию -- АСК+клопидогрель в исследованиях CURRENT OASIS 7 и CURE [54, 55].

Оптимальная доза АСК для вторичной профилактики в диапазоне 75--325 мг не установлена, что особенно важно при проведении двойной антитромбоцитарной терапии у больных, перенесших ОКС [56].

Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца рекомендуют в качестве поддерживающей терапии после ЧКВ у больных ОКС с подъемом сегмента ST отдавать предпочтение дозе 81 мг в сутки [57].

АСК также увеличивает риск геморрагических инсультов. ATT Collaboration сообщало о значимом увеличении случаев геморрагического инсульта при антиагрегантной терапии на 22% [4]. Это означает, что из 10 000 больных, леченных АСК, у 12 может развиться геморрагический инсульт [58].

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения и диспептические симптомы) при терапии АСК связывают главным образом с угнетением функции простагландинов и, как следствие, ухудшением секреции слизи и бикарбонатов и кровотока в слизистых оболочках.

К факторам риска возникновения гастропатий относятся пожилой возраст, язвенная болезнь желудка в анамнезе, прием других нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, Helicobacter pylori, почечная и печеночная недостаточность. Частота кровотечений выше у пациентов в возрасте 70 лет и старше, ЖК кровотечения независимо связаны с заболеваемостью и ишемическими осложнениями у больных ОКС [59].

Поражение верхних отделов ЖКТ широко распространено среди больных ИБС. В ФМИЦ им В.А. Алмазова нами был обследован 71 больной (49 мужчин, в возрасте от 61 до 66 лет (медиана -- 63 года) 22 женщины в возрасте от 67 до 73 лет (медиана 70 лет), 39 из которых (55%) ЧКВ или АКШ в настоящую госпитализацию, а у 32 (45 %) была стабильная ИБС.

На догоспитальном этапе 55 больных получали АСК в виде монотерапии или в составе двойной антитромбоцитарной терапии -- АСК + клопидогрель (20 человек -- 28,1%), 3 больных (4,2%) -- принимали клопидогрель. 6 человек принимали НПВС в связи с сопутствующей патологией, трое больных -- варфарин в связи с фибрилляцией предсердий.

При анализе данных ФГДС у всех больных было выявлено поражение верхних отделов ЖКТ. Лидирующее место занимало поражение слизистой оболочки желудка в виде поверхностного у 41 человека (58%), в том числе у 25 (35%) -- эрозивного гастрита, у 15 (21%) обнаружено поражение слизистой пищевода в виде гастроэзофагеального рефлюкса или эрозивного поражения, у 11 -- язвенная болезнь 12-перстной кишки (15,5%) и желудка -- у 4 пациентов (5,6%).

Современные клинические рекомендации советуют назначать антиагреганты вместе с ИПП пациентам с язвенным анамнезом, а также пациентам, которые имеют более одного фактора риска кровотечения (возраст старше 60 лет, одновременное назначение кортикостероидов, клинические признаки диспепсии) [60] .

Одним из возможных путей, направленных на улучшение переносимости АСК, является снижение риска повреждения слизистой оболочки желудка путем использования новых буферных форм АСК, к которым относится препарат Кардиомагнил. Кардиомагнил выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой и содержащих 75/15,2 мг ацетилсалициловой кислоты и магния гидроксида или 150/30,39 мг ацетилсалициловой кислоты и магния гидроксида соответственно. Гидроксид магния защищает слизистые оболочки ЖКТ, что уменьшает риск развития побочных эффектов. При изучении антиагрегантной эффективности Кардиомагнила Н.В. Ломакин с соавт. обнаружили, что препарат вызывает более выраженное снижение агрегационной активности тромбоцитов и снижает уровень тромбоксана В2 по сравнению с кишечнорастворимой формой ацетилсалициловой кислоты [61].

Следует сказать, что в связи с активным применением АСК, несмотря на его несомненно положительную роль в профилактике сердечно-сосудистых осложнений, в литературе последних лет все чаще стал обсуждаться вопрос о том, что у значительного числа больных АСК назначается без достаточных оснований. В 2014 г. Комиссия по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA) выпустила обращение с призывом против всеобщего использования АСК для первичной профилактики инфаркта и инсульта [62]. Опубликованный в 2015 г. анализ данных регистра PINNACLE (National Cardiovascular Disease Registry’s Practice Innovation and Clinical Excellence registry) [63] показал, что из 68,808 больных, которым АСК был назначен по показанию «первичная профилактика», частота необоснованного назначения составляла 11,6% (7,972 из 68,808). Почти 12 человек из 100 получали АСК для первичной профилактики без достаточных оснований, поскольку у этих больных 10-летний риск ССЗ был менее 6%. При этом частота необоснованного назначения АСК колебалась в пределах от 0% до 71,8% (медиана – 10,1%).

Таким образом, АСК является одним из важнейших медикаментозных средств для профилактики и лечения атеротромбоза и связанных с ним серьезных осложнений. АСК рассматривается как «золотой стандарт» для тестирования новых антиагрегантных препаратов. Вместе с тем все более широкое использование антитромбоцитарных средств, а также их комбинаций, требуют уточнения категорий больных, у которых соотношение пользы и риска при первичной профилактике ССЗ будет оптимальным, определения оптимальных доз препарата при вторичной профилактике и оценки значимости АСК в условиях интенсивной гиполипидемической терапии.

Литература

1.           Vane JR Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action of aspirin-like drug. Nature (New Biol) 1971; 231: 232-235.
2.           Smith JH, Willis AL. Aspirin selectively inhibits prostaglandin production in human platelets. Nature (New Biol) 1971; 231: 235-237
3.           Antiplatelet Trialists`Collaboration. Collaborative overview of randomized of antiplatelet therapy: I Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged anti-platelet in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81-106.
4.           Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. Jan 12 2002;324:71-86.
5.           Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988;2:349-360.
6.           Baigent C, Blackwell L, Collins R et al.: Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849–1860
7.           Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet. 1992; 340:1421-1425.
8.           Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy: I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81–106.
9.           Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011; 124: 2458-2473
10.        European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) : the Fif th Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(4):585-667
11.        Secondary prevention for patients after a myocardial infarction: summary of updated NICE guidance BMJ 2013;347:f6544
12.        Vandvik PO , Lincoff AM, Gore JM., et al. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl (2suppl):48S-52S.
13.        2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949–3003
14.        Peto R, Gray R, Collins R, et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. Br Med J 1988;296:313–6.
15.        Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293–304.
16.        Primary Prevention Project Investigators. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Lancet 2001;357:89–95.
17.        Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. N Engl J Med 1989;321:129–35.
18.        The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998;351:233–41.
19.        Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351:1755–62.
20.        Bartolucci AA, Tendera M, Howard G. Meta-analysis of multiple primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol 2011;107:1796–801.
21.        Raju N, Sobieraj-Teague M, Hirsh J, et al. Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of cardiovascular disease. Am J Med 2011;124:621–9
22.        Berger JS, Lala A, Krantz MJ, et al. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients without clinical cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2011; 162:115–24, e2.
23.        Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, et al. Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:209–16.
24.        Ikeda Y., Shimada K , Teramoto T , et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Japanese Patients 60 Years or Older With Аtherosclerotic Risk Factors: A Randomized Clinical Trial . JAMA. 2014; 312:2510-2520
25.        Jones WS, Schmit KM, Vemulapalli S, et al. Treatment Strategies for Patients With Peripheral Artery Disease. Rockville, MD: 2013.
26.        Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. N Engl J Med 1989;321(3):129–35.
27.        Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352(13):1293–304.
28.        US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:396–404.
29.        Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
30.        Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635–701
31.        Halvorsen S, Andreotti F, ten Berg JM, et al. Aspirin Therapy in Primary Cardiovascular Disease Prevention. A Position Paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis JACC 2014; 6 4: 319-327
32.        Matthys F, De Backer T, De Backer G, Vander Stichele R . Review of guidelines on primary prevention of cardiovascular disease with aspirin: how much evidence is needed to turn a tanker? European Journal of Preventive Cardiology 2014, Vol. 21(3) 354–365
33.        Robertson L, Atallah E, Stansby G. Pharmacological treatment of vascular risk factors for reducing mortality and cardiovascular events in patients with abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD010447.
34.        US Food and Drug Administration. Use of aspirin for primary prevention of heart attack and stroke. May 2, 2014
35.        Patrono С. Low-dose aspirin in primary prevention: cardioprotection, chemoprevention, both, or neither? Eur Heart Journal (2013) 34, 3403–3411
36.        Rydeґn L, Grant P.J. Anker SD. et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD ( The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart Journ (2013) 34, 3035–3087
37.        Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010;121:2694–701.
38.        Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375:2215–22.
39.        Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early treatment diabetic retinopathy study report ETDRS Investigators. JAMA 1992; 268:1292–1300.
40.        Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. The Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840.
41.        Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al. Low dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2134–41.
42.        De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531.
43.        Zhang C, Sun A, Zhang P, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:211–8.
44.        Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis comparing patients with and without diabetes. Diabetes Care 2009;32:2300–6.
45.        American diabetes association. Standards medical care in diabetes – 2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S67–S69
46.        Nelson M, Reid C, Beilin L, et al. Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) Study Group. Rationale for a trial of low-dose aspirin for the primary prevention of major adverse cardiovascular events and vascular dementia in the elderly: Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE). Drugs Aging 2003;20:897–903
47.        Reid CM, Storey E, Wong TY, et al. Aspirin for the prevention of cognitive decline in the elderly: rationale and design of a neuro-vascular imaging study (ENVIS-ion). BMC Neurol 2012;12:3.
48.        De Berardis G, Sacco M, Evangelista V, et al. ACCEPT-D Study Group. Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D): design of a randomized study of the efficacy of low-dose aspirin in the prevention of cardiovascular events in subjects with diabetes mellitus treated with statins. Trials 2007;8:21.
49.        A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND). British Heart Foundation and University of Oxford Clinical Trial Service Unit. Available at: http://www.ctsu.ac.uk/ascend. Accessed March 13, 2013
50.        ARRIVE. Study Website. Bayer HealthCare. Available at: http://www.arrive-study.com/EN/study.cfm. Accessed July 15, 2013
51.        Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;136:161-172.
52.        Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–86.
53.        Edward S. Huang, M.D., M.P.H.a, Lisa L. Strate, M.D., M.P.H.b, Wendy W. Ho, M Long Term Use of Aspirin and the Risk of Gastrointestinal Bleeding .Am J Med. 2011 May ; 124(5): 426–433
54.        Mehta SR, Tanguay J-F, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomized factorial trial. Lancet. 2010;376:1233-1243.
55.        Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345:494-502
56.        Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, et al. Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events. N Engl J Med. 2006;354:1706-1717.
57.        O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362–e425.
58.        Cattaneo M. Haemorrhagic stroke during antiplatelet therapy. Eur J Anaesthesiol Supplement 2008;42:12–5
59.        Nikolsky E, Stone GW, Kirtane AJ, et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients With Acute Coronary Syndromes: Incidence, Predictors, and Clinical Implications: Analysis From the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) Trial. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1293-1302.
60.        Bhatt D L.; Scheiman J, Abraham N S. et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use : A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on clinical expert consensus documents. Circulation, 2008; 118 :1894-1909.
61.        Ломакин Н.В., Русанова А.В., Бурячковская Л.И., Вершинина М.Г. Сравнение антиагрегантной эффективности разных форм ацетилсалициловой кислоты // Сердце. 2014. № 13(4). С. 206–214
62.        U.S. Food and Drug Administration. Use of aspirin for primary prevention of heart attack and stroke. Available at: http://www.fda.gov/drugs/ resourcesforyou/consumers/ucm390574.htm. Accessed June 5, 2014.
63.        Hira RS, Kennedy K, MS, Nambi V.,et al. Frequency and Practice-Level Variation in Inappropriate Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Insights From the National Cardiovascular Disease Registry’s Practice Innovation and Clinical Excellence Registry. J Am Coll Cardiol 2015;65:111–21.

Источник: Медицинский совет, № 12, 2015















Последние статьи